報(bào)銷范圍以與認(rèn)定病種相關(guān)的、符合醫(yī)保“三個目錄”的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目為限。
2025年，甘肅張掖的門診慢特病檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍遵循全省統(tǒng)一政策，核心原則是報(bào)銷必須與參保人員所認(rèn)定的慢特病病種直接相關(guān)，并且項(xiàng)目本身需在國家及省級的基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（簡稱“三個目錄”）之內(nèi) 。符合這些條件的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療及特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用，在相應(yīng)病種的年度支付限額內(nèi)，可按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。與認(rèn)定病種無關(guān)或目錄范圍外的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，以及住院期間發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，均不在報(bào)銷范圍內(nèi) 。
一、 報(bào)銷基本原則
門診慢特病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷嚴(yán)格遵循“保基本”的原則，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。
- 相關(guān)性原則：所有申請報(bào)銷的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，必須是用于診斷、治療或監(jiān)測參保人員已認(rèn)定的門診慢特病所必需的。例如，為“惡性腫瘤”患者進(jìn)行的腫瘤標(biāo)志物檢測、CT或MRI復(fù)查，或?yàn)椤?strong>慢性腎功能衰竭”患者進(jìn)行的腎功能系列、電解質(zhì)檢查等，均屬于相關(guān)檢查。任何與認(rèn)定病種無關(guān)的檢查，即使在目錄內(nèi)，也不能報(bào)銷 。
- 目錄內(nèi)原則：擬報(bào)銷的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，其名稱、編碼和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須被納入最新的國家和甘肅省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄。目錄外的高新、昂貴或非必需的檢查項(xiàng)目，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
- 合理性原則：檢查頻次和項(xiàng)目選擇需符合臨床診療規(guī)范，避免重復(fù)、過度檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任確保合理檢查、合理治療 。
二、 具體報(bào)銷規(guī)定
2025年，張掖市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，具體待遇和管理規(guī)定如下。
病種與支付范圍：張掖市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，該目錄包含60余種常見慢性病和重大疾病 。支付范圍明確為與這些病種相關(guān)的、在“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，檢查、檢驗(yàn)是其中的重要組成部分 。
報(bào)銷比例與限額：報(bào)銷不設(shè)起付線，實(shí)行年度定額管理，累計(jì)報(bào)銷金額不超過相應(yīng)病種的年度最高支付限額。具體報(bào)銷比例如下表所示：
2025年張掖市門診慢特病檢查項(xiàng)目主要報(bào)銷比例對比
參保人群
病種類型
檢查檢驗(yàn)等政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例
職工基本醫(yī)療保險
血友病、惡性腫瘤、器官移植抗排異等
90%
職工基本醫(yī)療保險
其他門診慢特病
85%
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
所有門診慢特病
80%
乙類項(xiàng)目與特殊材料：對于使用屬于“乙類”的檢查項(xiàng)目或特殊醫(yī)用材料，參保人員需要先按比例自付一部分費(fèi)用，剩余部分再納入報(bào)銷范圍。具體規(guī)定為：職工參保人員先自付10%，居民參保人員先自付20% 。
三、 不予報(bào)銷的情形
為確保醫(yī)?；鸢踩?，以下與檢查、檢驗(yàn)相關(guān)的情形明確不予報(bào)銷：
- 無關(guān)檢查：與參保人員所認(rèn)定的門診慢特病病種診療無關(guān)的檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用。
- 目錄外檢查：雖與病種相關(guān)，但項(xiàng)目本身不在基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用。
- 住院期間檢查：參保人員在住院治療期間，發(fā)生的與門診慢特病相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用，應(yīng)納入住院費(fèi)用一并結(jié)算，不重復(fù)享受門診慢特病報(bào)銷待遇 。
- 其他規(guī)定：國家和甘肅省明確規(guī)定的其他不予支付的情形。
2025年在甘肅張掖，門診慢特病患者進(jìn)行的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目能否報(bào)銷，關(guān)鍵在于其是否同時滿足“與認(rèn)定病種相關(guān)”和“在醫(yī)保目錄內(nèi)”這兩個核心條件。報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（職工/居民）和具體病種有所不同，且對乙類項(xiàng)目有先行自付要求。參保人員在就醫(yī)時應(yīng)主動告知醫(yī)生自己的慢特病資格，確保開具的檢查單符合報(bào)銷規(guī)定，以最大化地享受醫(yī)保待遇。
