職工醫(yī)保85%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%
2025年甘肅甘南門診慢特病報銷政策執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準，職工醫(yī)保參保人員政策范圍內(nèi)費用報銷比例為85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%，均不設(shè)起付線，在病種年度最高支付限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金直接支付。參保人員需先完成病種認定，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時可直接結(jié)算，異地就醫(yī)按規(guī)定享受待遇，多病種患者可申報兩個病種并疊加限額。
一、報銷比例與參保類型
1. 核心報銷標(biāo)準
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費用報銷85%（其中10個高額病種如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等報銷90%）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費用報銷70%（10個高額病種報銷80%，慢性腎衰竭透析治療單獨提高至90%）。
2. 報銷差異對比表
| 對比項 | 職工基本醫(yī)療保險 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 |
|---|---|---|
| 常規(guī)病種報銷比例 | 85% | 70% |
| 高額病種報銷比例 | 90%（如透析、抗排異治療） | 80%-90%（透析治療90%） |
| 起付標(biāo)準 | 不設(shè)起付線 | 不設(shè)起付線 |
| 支付基礎(chǔ) | 政策范圍內(nèi)費用 | 政策范圍內(nèi)費用 |
二、病種范圍與認定管理
1. 病種目錄
- 全省統(tǒng)一病種：共68種，分為Ⅰ類（63個全省統(tǒng)一病種，如糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓（高危））和Ⅱ類（5個地方補充病種）。
- 特殊病種：血友病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等10個高額病種享受更高報銷比例，慢性腎衰竭透析治療單獨按90%報銷。
2. 認定流程
- 申報條件：需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，提供住院病歷、檢查報告等材料。
- 申報方式：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”線上預(yù)審或到認定機構(gòu)現(xiàn)場提交《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》。
- 復(fù)審要求：病種實行定期復(fù)審，期限分為長期（如糖尿病伴并發(fā)癥）、5年（如冠心病）、3年（如支氣管哮喘）、2年（如病毒性肝炎），需在到期前3個月申請復(fù)審，逾期終止待遇。
三、支付限額與待遇規(guī)則
1. 年度支付限額
- 單病種限額：根據(jù)病種設(shè)定，如器官移植抗排異治療年度最高支付限額8萬元，高血壓（高危） 等常見病種限額較低（具體按病種目錄執(zhí)行）。
- 多病種疊加：最多可申報2個病種，年度支付限額為“最高病種限額+500元”（如A病種限額3萬元，B病種2萬元，合計3.05萬元）。
2. 限額計算規(guī)則
- 新認定病種從當(dāng)月起享受待遇，當(dāng)年限額按剩余月份折算（例：6月認定，限額=年度限額×7/12）。
- 限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度。
四、就醫(yī)與結(jié)算流程
1. 本地就醫(yī)
定點醫(yī)藥機構(gòu)：持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ谥輧?nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店直接結(jié)算，精神類疾病需在專科醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
2. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
- 跨省異地：已備案的高血壓、糖尿病等10個病種可直接結(jié)算，未結(jié)算的費用可憑發(fā)票、明細清單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。
3. 結(jié)算材料
- 直接結(jié)算：無需額外材料，憑醫(yī)保憑證自動減免費用。
- 手工報銷：需提供門診發(fā)票原件、費用明細清單、處方、檢查報告等。
五、申報與待遇管理
1. 申報要點
- 申報時間：隨時申報、隨時受理，每月均可提交材料。
- 病種數(shù)量：最多申報2個病種，待遇按限額疊加規(guī)則計算。
2. 待遇銜接與變更
- 新舊政策銜接：2024年12月31日前已認定的病種，若在新目錄內(nèi)且未到復(fù)審期，無需重新申報，待遇期從2025年1月起重新計算。
- 病種變更：本年度未產(chǎn)生費用的病種可變更，已產(chǎn)生費用的病種不可變更（10個高額病種除外）。
參保人員需關(guān)注病種復(fù)審期限，及時辦理認定或復(fù)審手續(xù)，在定點機構(gòu)規(guī)范就醫(yī)以確保待遇正常享受。政策通過統(tǒng)一報銷標(biāo)準、擴大病種范圍和優(yōu)化結(jié)算流程，切實減輕了慢特病患者的門診費用負擔(dān)，具體可咨詢甘南州醫(yī)保局電話（0941-8212017）獲取詳細信息。
