報(bào)銷比例最高可達(dá)85%，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級(jí)差異化設(shè)置
2025年福建龍巖參保人員辦理門診特殊病種（門特）后，可通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。報(bào)銷需先完成門特資格認(rèn)定，持相關(guān)材料在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)直接結(jié)算，或先行墊付后憑票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。具體流程涉及參保登記、費(fèi)用結(jié)算、材料提交等環(huán)節(jié)，報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)、病種類型掛鉤。
一、參保登記與資格認(rèn)定
門特病種范圍
福建省統(tǒng)一納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等30類病種，龍巖市增設(shè)慢性阻塞性肺病等5類地方病種，需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明。申請(qǐng)材料提交
參保人需提交《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》、病歷資料、檢查報(bào)告等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后生成門特編碼，有效期為2年。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)院作為門特就診單位，變更需提前辦理手續(xù)。
二、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷規(guī)則
直接結(jié)算流程
在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，出示醫(yī)保憑證并標(biāo)注“門特”標(biāo)識(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)按比例結(jié)算。龍巖市一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為85%，二級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院75%。手工報(bào)銷條件
異地就醫(yī)或特殊情況未直接結(jié)算的，需在費(fèi)用發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)提交票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷等材料至醫(yī)保中心，審核周期為15個(gè)工作日。起付標(biāo)準(zhǔn)與封頂線
一級(jí)醫(yī)院起付線500元/年，二級(jí)800元，三級(jí)1200元；年度報(bào)銷限額按病種劃分，如惡性腫瘤年封頂線15萬(wàn)元，高血壓8萬(wàn)元。
三、報(bào)銷比例與費(fèi)用范圍對(duì)比
| 醫(yī)院等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） | 報(bào)銷比例（在職職工） | 報(bào)銷比例（退休人員） | 年度封頂線（病種） |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí) | 500 | 85% | 90% | 按病種設(shè)定 |
| 二級(jí) | 800 | 80% | 85% | 按病種設(shè)定 |
| 三級(jí) | 1200 | 75% | 80% | 按病種設(shè)定 |
四、特殊情形處理
異地安置人員報(bào)銷
辦理異地備案后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)院就診可直接結(jié)算，未備案的需回龍巖手工報(bào)銷，按本地同級(jí)醫(yī)院比例下調(diào)20%執(zhí)行。費(fèi)用超支與補(bǔ)報(bào)
年度封頂線內(nèi)未報(bào)銷部分可申請(qǐng)醫(yī)療救助，龍巖市困難群眾救助比例提高至50%-70%。政策咨詢渠道
可撥打龍巖市醫(yī)保服務(wù)熱線0597-12345，或通過“閩政通”APP在線查詢進(jìn)度。
門特報(bào)銷通過減輕長(zhǎng)期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化了基本醫(yī)保的保障功能。參保人需及時(shí)關(guān)注政策調(diào)整，規(guī)范使用門特待遇，確保醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)報(bào)銷。
