不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%
2025年，山西省對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，太原市作為省會城市同步執(zhí)行全省統(tǒng)一政策。對于患有門診慢特病的學(xué)生兒童等城鄉(xiāng)居民參保人員，其待遇遵循全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，旨在提供公平、可及的醫(yī)療保障。政策明確，居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，有效降低了患者的初始負(fù)擔(dān)。在報(bào)銷比例方面，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付70%。全省統(tǒng)一了46種門診慢特病的病種目錄和準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)，確保了政策的規(guī)范性和一致性 。這一系列措施構(gòu)成了2025年太原市學(xué)生兒童門診慢特病的核心特殊待遇。
（一） 總體待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：2025年起，山西省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病政策明確不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。這意味著參保的學(xué)生兒童在發(fā)生符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，無需先自付一筆費(fèi)用即可按比例報(bào)銷，直接減輕了患者特別是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重家庭的壓力 。
- 報(bào)銷比例：對于符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金的支付比例為70%。這一定比例適用于全省范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參保人，包括學(xué)生兒童，確保了待遇的公平性 。
- 最高支付限額：門診慢特病的年度最高支付限額與參保人員的年度最高支付限額合并計(jì)算。當(dāng)居民醫(yī)保累計(jì)支付達(dá)到年度最高限額后，超出部分可按規(guī)定進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程 。
（二） 病種管理與認(rèn)定
- 統(tǒng)一病種目錄：山西省已統(tǒng)一規(guī)范了全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病的病種范圍。自2025年起，太原市執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種目錄，涵蓋了如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、血友病等多種常見及重大慢性疾病 。這確保了學(xué)生兒童無論在省內(nèi)何地，只要患有目錄內(nèi)疾病，均可申請相應(yīng)待遇。
- 認(rèn)定與銜接：對于在政策調(diào)整前已取得門診慢特病資格的參保患者，包括學(xué)生兒童，無需重新申請，其資格和待遇將自動延續(xù)，保證了政策的平穩(wěn)過渡和患者權(quán)益的連續(xù)性 。
- 藥品與費(fèi)用范圍：報(bào)銷范圍限定在門診慢特病病種支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。對于乙類藥品和項(xiàng)目，參保人需先按政策規(guī)定比例自付一部分，剩余合規(guī)費(fèi)用再納入報(bào)銷計(jì)算 。
（三） 與其他門診待遇的對比 下表對比了太原市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含學(xué)生兒童）的主要門診保障待遇，以突出門診慢特病待遇的特殊性：
保障項(xiàng)目 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 支付限額 | 主要特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
門診慢特病 | 不設(shè)起付線 | 70% | 與年度最高支付限額合并計(jì)算 | 針對特定慢性、重大疾病，長期治療，待遇較高，無起付線 |
普通門診統(tǒng)籌 | 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)定（如50元） | 50%-70% | 年度限額（如300元） | 覆蓋一般門診費(fèi)用，有起付線和封頂線，按比例報(bào)銷 |
“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥 | 可能有較低起付線或無 | 50%-60% | 年度限額（如400元） | 專項(xiàng)保障常見慢性病用藥，起付線和限額通常低于慢特病 |
2025年，山西太原對門診慢特病的保障政策實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌和標(biāo)準(zhǔn)化，學(xué)生兒童作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保群體，享受到了不設(shè)起付線、70%報(bào)銷比例的普惠性特殊待遇。通過統(tǒng)一病種目錄和管理標(biāo)準(zhǔn)，確保了政策的公平與高效，有效減輕了患有慢性病、特殊疾病兒童家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是提升全民醫(yī)保質(zhì)量的重要舉措。