80%（針對職工醫(yī)保二類病種，具體比例依病種、參保類型及費用情況而定）
2025年，在青海海西州成功辦理門診慢特病（門特）資格認定后，參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，對符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行報銷。報銷的核心在于已獲得的門特資格，就醫(yī)時應選擇已開通門特結(jié)算服務的定點機構(gòu)，發(fā)生的合規(guī)費用可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，僅需支付個人負擔部分；若未能直接結(jié)算，需先行墊付后憑相關(guān)票據(jù)回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。具體的報銷待遇，包括起付線、報銷比例、年度限額等，嚴格遵循海西州現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，并因病種、參保人員類別（職工/居民）等因素而異。
一、 門特資格認定與病種范圍
要享受門特報銷待遇，首要條件是完成規(guī)范的資格認定流程。
申請條件與流程 參保人員需根據(jù)所申報的病種，準備相應的醫(yī)學診斷證明、檢查檢驗報告等材料，向海西州規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提出申請 。由指定的定點醫(yī)療機構(gòu)組織專家進行審核認定，確認是否符合該病種的準入標準 。申請通過后，將獲得門特待遇資格。
2025年可報銷病種 海西州的門特病種范圍在2025年持續(xù)擴大，以滿足更多患者需求。已知病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等基礎(chǔ)病種 。2025年，海西州進一步將慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病毒性肝炎（慢性乙型肝炎）4種疾病納入門特管理，特別是支持跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算 。
病種與報銷政策對比表 不同病種對應的報銷政策存在差異，主要體現(xiàn)在保障類別上。
病種示例
所屬保障類別
主要報銷政策特點
惡性腫瘤門診放化療
一類病種
按住院政策進行報銷，通常有較高的年度限額
高血壓、糖尿病
二類病種
政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金報銷80%（職工醫(yī)保，個人賬戶結(jié)余不足時）
慢性阻塞性肺疾病
二類病種（新增）
納入跨省直接結(jié)算范圍，享受相應類別報銷比例
二、 報銷待遇標準與結(jié)算方式
獲得資格后，具體的經(jīng)濟待遇和費用結(jié)算方式是關(guān)鍵。
報銷核心參數(shù) 報銷待遇由起付線、報銷比例和年度最高支付限額三大要素構(gòu)成 。以職工醫(yī)保二類病種為例，當個人賬戶上年度結(jié)余不足1000元時，政策范圍內(nèi)的門診費用由統(tǒng)籌基金報銷80% 。起付線標準（如職工大病保險起付線為7000元）可能影響最終的報銷計算 。具體的年度限額需參照海西州當年公布的官方文件。
日常費用結(jié)算方式 最便捷的方式是“直接結(jié)算”。參保人在海西州內(nèi)或已開通跨省異地就醫(yī)門特直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)可自動識別其門特資格，對合規(guī)費用進行實時報銷，患者只需支付自付部分 。海西州已將門特直接結(jié)算病種從5種擴大至9種，極大方便了異地就醫(yī)患者 。
特殊情況下的手工報銷 若因系統(tǒng)故障、未備案或其他原因未能實現(xiàn)直接結(jié)算，參保人需先行全額墊付醫(yī)療費用。之后，應收集齊全的原始發(fā)票、費用明細清單、處方、病歷等材料，前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷 。此過程耗時較長且需個人承擔墊資壓力，因此應優(yōu)先選擇可直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)。
2025年在青海海西州辦理了門特的參保人員，其報銷權(quán)益已得到政策保障。核心在于完成資格認定后，利用好“直接結(jié)算”的便利，在合規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，即可享受統(tǒng)籌基金按比例支付的待遇。盡管具體待遇因病種和參保類型而異，但隨著門特病種范圍的擴大和跨省結(jié)算的普及，門特患者的就醫(yī)負擔正被有效減輕。參保人應主動了解自身門特資格對應的政策細節(jié)，以確保權(quán)益得到充分行使。