參保人在已建立醫(yī)療保險實時結算的定點醫(yī)療機構特定病種門診的，門診時定點醫(yī)療機構按參保人所享受醫(yī)療保險待遇有關規(guī)定結算，收取個人應支付費用，其余費用由定點醫(yī)療機構與社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定結算；在未建立實時結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，需個人現(xiàn)金墊付，2個月內(nèi)持相關資料到社會保險經(jīng)辦機構辦理待遇審核手續(xù)
在廣東江門，門診特殊病種費用結算方式關乎參保人的切身利益。對于已建立醫(yī)療保險實時結算的定點醫(yī)療機構，參保人門診結束時，醫(yī)療機構會依據(jù)參保人享有的醫(yī)療保險待遇規(guī)定進行費用結算，個人只需支付應承擔部分，其余費用由醫(yī)療機構與社保經(jīng)辦機構處理。而在未建立實時結算的醫(yī)療機構，參保人需先自行墊付費用，之后再持規(guī)定資料去社保經(jīng)辦機構申請審核。下面將詳細介紹相關內(nèi)容。
（一）結算基本情況
- 實時結算醫(yī)療機構 參保人在已建立醫(yī)療保險實時結算的定點醫(yī)療機構進行特定病種門診治療時，醫(yī)療機構按參保人所享受醫(yī)療保險待遇有關規(guī)定進行結算。參保人需支付個人應承擔的費用，包括起付線的費用、起付線以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和基金不負責支付的費用。其余的醫(yī)療費用，如基本醫(yī)療保險基金支付費用、補充醫(yī)療保險基金支付費用、公務員醫(yī)療補助支付費用等，由定點醫(yī)療機構與社會保險經(jīng)辦機構按有關規(guī)定辦法結算。
- 非實時結算醫(yī)療機構 參保人在未建立醫(yī)療保險實時結算的定點醫(yī)療機構進行特定病種門診就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用需由個人現(xiàn)金墊付。之后，參保人要在2個月內(nèi)持以下資料到社會保險經(jīng)辦機構辦理待遇審核手續(xù)，資料不全將不予受理：門診收費收據(jù)、收費清單或明細表，特定病種專用證等相關資料。若委托代理人辦理，代理人除攜帶上述有關資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復印件。
（二）不同情況對比
| 結算情況 | 結算地點 | 費用支付方式 | 所需資料 |
|---|---|---|---|
| 實時結算 | 已建立實時結算的定點醫(yī)療機構 | 定點醫(yī)療機構按規(guī)定結算，收取個人應支付費用，其余由醫(yī)療機構與社保經(jīng)辦機構結算 | 無需額外提供資料用于結算 |
| 非實時結算 | 未建立實時結算的定點醫(yī)療機構 | 個人現(xiàn)金墊付，之后到社保經(jīng)辦機構辦理審核 | 門診收費收據(jù)、收費清單或明細表，特定病種專用證等；委托辦理還需委托書、代理人身份證原件和復印件 |
（三）注意事項
參保人需注意不同病種的最高支付限額不同，門診慢性病種設立了統(tǒng)籌基金門診最高支付限額。在申請門診特定病種待遇時，江門市不設起付標準，參保人可在符合條件的定點醫(yī)療機構申請并就診，申請（含年審）時由定點醫(yī)療機構審核確認并上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，自辦理備案之日起享受相應待遇。
了解江門門診特殊病種費用結算方式，有助于參保人更好地享受醫(yī)療保險待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。參保人應按照規(guī)定及時辦理相關手續(xù)，準備好所需資料，確保費用結算順利進行。