70%-85%
2025年青島市居民醫(yī)保參保人員可享受特殊門(mén)診待遇，覆蓋40余種慢性病及重大疾病，年度支付限額提升至5萬(wàn)元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)85%，藥品與診療項(xiàng)目目錄進(jìn)一步擴(kuò)大。
一、覆蓋病種與申請(qǐng)流程
常見(jiàn)病種范圍
糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、尿毒癥透析等38種基礎(chǔ)病種持續(xù)覆蓋，新增慢性阻塞性肺病、帕金森病等6種疾病。
申請(qǐng)材料需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，通過(guò)“青島醫(yī)保”微信公眾號(hào)或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交。待遇生效時(shí)間
審核通過(guò)后次月起享受待遇，有效期為連續(xù)參保期間，中斷繳費(fèi)后待遇自動(dòng)暫停。
| 病種類(lèi)別 | 具體病種示例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異 | 50,000 |
| 慢性病 | 糖尿病、高血壓 | 20,000 |
| 新增病種 | 慢性阻塞性肺病、帕金森病 | 15,000 |
二、報(bào)銷(xiāo)比例與封頂線
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。
起付標(biāo)準(zhǔn)與住院合并計(jì)算，年度內(nèi)首次住院為500元，subsequent每次遞減100元。疊加待遇規(guī)則
同時(shí)享受特殊門(mén)診與住院待遇時(shí)，年度總費(fèi)用封頂線為30萬(wàn)元，其中特殊門(mén)診費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算支付限額。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 85% | 50,000 |
| 二級(jí) | 75% | 40,000 |
| 三級(jí) | 70% | 30,000 |
三、用藥與診療范圍
藥品目錄擴(kuò)展
納入國(guó)家談判藥品及中成藥120余種，如靶向藥“信迪利單抗”、中藥“黃芪顆粒”等，部分藥品零自付。診療項(xiàng)目覆蓋
血液透析、放療、CT檢查等35項(xiàng)診療項(xiàng)目全額納入報(bào)銷(xiāo)，家庭醫(yī)生簽約患者可額外享受上門(mén)輸液費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
四、異地就醫(yī)政策
備案后待遇
備案至異地長(zhǎng)期居住或轉(zhuǎn)診的參保人，報(bào)銷(xiāo)比例不降低，但需在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。費(fèi)用結(jié)算方式
支持跨省直接結(jié)算，未直接結(jié)算者可憑票據(jù)回青報(bào)銷(xiāo)，需提供費(fèi)用明細(xì)及診斷證明。
五、待遇調(diào)整機(jī)制
2025年起實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則，根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況，年度支付限額與報(bào)銷(xiāo)比例可上下浮動(dòng)5%-10%，調(diào)整前通過(guò)政府官網(wǎng)公示。
青島市通過(guò)分級(jí)診療引導(dǎo)、藥品目錄優(yōu)化及待遇梯度設(shè)計(jì)，持續(xù)提升特殊門(mén)診保障水平，2025年政策進(jìn)一步降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)病種覆蓋更廣、報(bào)銷(xiāo)比例更高、異地就醫(yī)更便捷的三重升級(jí)。
