68種門診特病實(shí)現(xiàn)“掌上辦”，3-5個(gè)工作日完成審核
2025年甘肅甘南參保人員可通過(guò)微信小程序、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、支付寶等渠道，完成門診特殊疾?。ê?jiǎn)稱“門診特病”）的線上申請(qǐng)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等68種病種。流程涵蓋身份認(rèn)證、材料上傳、智能審核等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“隨時(shí)申報(bào)、零跑腿辦理”。
一、申請(qǐng)資格與病種范圍
適用人群
- 參保狀態(tài)正常的甘南州職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 確診疾病需屬于《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》內(nèi)的68種疾病（見(jiàn)表1）。
表1：部分高發(fā)門診特病病種及材料要求對(duì)比
病種類別 代表疾病 必需材料 審核優(yōu)先級(jí) 慢性病 高血壓Ⅲ期、糖尿病 近2年住院病歷/門診病歷（2次）+診斷證明+檢查報(bào)告 標(biāo)準(zhǔn)審核 重大疾病 惡性腫瘤、器官移植 病理報(bào)告/手術(shù)記錄+診斷證明+近期治療方案 智能秒辦 罕見(jiàn)病 肺動(dòng)脈高壓、血友病 基因檢測(cè)報(bào)告+?？漆t(yī)生確診證明+用藥記錄 人工復(fù)核 病種動(dòng)態(tài)管理
- 2025年新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重度抑郁癥等17種疾病，結(jié)核病、肝硬化等病種取消年度報(bào)銷限額。
- 病種目錄可通過(guò)“甘南醫(yī)保”微信公眾號(hào)實(shí)時(shí)查詢。
二、手機(jī)申請(qǐng)操作全流程
渠道選擇與登錄
- 推薦渠道：微信搜索“甘肅醫(yī)療保障局”小程序＞點(diǎn)擊“門診慢特病”＞選擇“病種待遇申請(qǐng)”。
- 其他渠道：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP（“異地備案”欄同步支持門診特病關(guān)聯(lián)）、支付寶“市民中心·醫(yī)?！蹦K。
信息填報(bào)與材料上傳
- 身份核驗(yàn)：通過(guò)人臉識(shí)別或醫(yī)保電子憑證自動(dòng)獲取參保信息，需填寫聯(lián)系電話、常住地址。
- 病種申報(bào)：從下拉菜單中選擇疾病名稱（如“糖尿病伴并發(fā)癥”），填寫確診醫(yī)院、確診日期。
- 材料提交（見(jiàn)表2）：
- 必須項(xiàng)：加蓋公章的診斷證明、住院病歷首頁(yè)/門診病歷（2次以上）。
- 可選項(xiàng)：檢查報(bào)告單、用藥清單（提升審核通過(guò)率）。
表2：不同材料格式要求及處理方式
材料類型 格式要求 大小限制 常見(jiàn)問(wèn)題 診斷證明 掃描件或清晰拍照 ≤5MB 未蓋章、無(wú)醫(yī)師簽名 病歷資料 PDF合并文件 ≤20MB 頁(yè)碼缺失、信息不連續(xù) 檢查報(bào)告 JPG/PNG單張上傳 ≤2MB 圖像模糊、關(guān)鍵數(shù)據(jù)遮擋 提交與進(jìn)度追蹤
- 提交后系統(tǒng)生成業(yè)務(wù)流水號(hào)，可通過(guò)小程序“辦件查詢”查看狀態(tài)（審核中/已通過(guò)/需補(bǔ)正）。
- 審核時(shí)效：智能秒辦病種（如惡性腫瘤）即時(shí)反饋結(jié)果；其他病種3-5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
三、待遇享受與注意事項(xiàng)
待遇生效規(guī)則
- 審核通過(guò)后，次日零時(shí)起可享受門診特病報(bào)銷待遇。
- 年度報(bào)銷限額根據(jù)病種設(shè)定（如糖尿病8000元，尿毒癥透析10萬(wàn)元），超出部分可通過(guò)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
異地就醫(yī)關(guān)聯(lián)
- 已辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保人員，門診特病待遇自動(dòng)同步至備案地，直接結(jié)算時(shí)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地比例”。
- 未備案者需先通過(guò)手機(jī)申請(qǐng)“門診特病異地治療”附加備案（需提供異地居住證明）。
違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)提示
- 嚴(yán)禁上傳偽造病歷、PS診斷證明，一經(jīng)查實(shí)將暫停醫(yī)保待遇1-3年并追究法律責(zé)任。
- 病種待遇每年需復(fù)審，系統(tǒng)自動(dòng)推送提醒，逾期未提交復(fù)審材料則自動(dòng)終止待遇。
甘肅甘南門診特病手機(jī)申請(qǐng)模式通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程、智能化審核、動(dòng)態(tài)化監(jiān)管，顯著降低了群眾辦事成本。參保人員只需確保材料真實(shí)完整、病種符合目錄，即可足不出戶完成資格認(rèn)定與待遇享受，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿”。