62種病種覆蓋，居民醫(yī)保最高報銷85%

2025年四川樂山門診特殊病種居民醫(yī)保待遇全面升級，覆蓋病種擴展至62種（含85個亞類），分為門診慢性病和門診特殊病兩類管理，報銷范圍從藥品費用擴展至醫(yī)保“三目”（藥品、診療項目、醫(yī)用耗材），并通過差異化起付線、支付比例和限額規(guī)則，減輕參?；颊唛T診醫(yī)療負擔。

一、病種范圍與分類

1. 病種擴容與分類

   • 門診慢性病：33種，包括高血壓、糖尿病等常見慢性病，原已認定的席漢氏綜合癥等4種未列入新目錄病種繼續(xù)享受原待遇。
   • 門診特殊病：29種，涵蓋惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等重大疾病。

2. 新增保障內容

   報銷范圍從僅限藥品費用擴展至檢查、治療、醫(yī)用耗材等醫(yī)保目錄內費用，符合臨床診療規(guī)范的費用均可納入報銷。

二、報銷標準與待遇細則

1. 門診慢性病報銷標準

1. 門診特殊病報銷標準

三、申請流程與材料

1. 申請條件

   參加樂山市居民醫(yī)保并正常享受待遇，經二級及以上定點醫(yī)療機構確診為門診慢特病病種。

2. 申請材料

   • 基礎材料：身份證/社?？āⅰ堕T診慢特病病種待遇認定申請表》（需醫(yī)師簽字）。
   • 診斷證明：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書、病理報告或檢查報告。

3. 辦理渠道與時效

   • 線下：樂山市內二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)?？苹騾^(qū)縣醫(yī)保經辦窗口。
   • 線上：通過“四川政務服務網(wǎng)”或“四川醫(yī)?！毙〕绦蛱峤?。
   • 審核時效：15個工作日內完成審核，認定后即時生效。

四、費用結算與異地就醫(yī)

1. 本地結算

   市內定點醫(yī)療機構直接刷卡結算，參保人僅需支付自費部分，統(tǒng)籌基金支付金額由醫(yī)院與醫(yī)保經辦機構直接結算。

2. 異地結算

   • 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：市外異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可直接刷卡結算，執(zhí)行樂山居民醫(yī)保報銷標準。
   • 非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：先個人墊付費用，再憑發(fā)票、費用清單、診斷證明等材料回參保地醫(yī)保局手工報銷。

3. 限額與跨年規(guī)則

   年度支付限額按自然年度清零，不累計至次年；患多種疾病的，可按規(guī)定疊加限額（每增加1種慢性病，居民醫(yī)保限額增加200元）。

此次政策調整通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、優(yōu)化結算流程，進一步增強了門診特殊病種保障力度。建議參?；颊呒皶r通過線上或線下渠道申請認定，確保合規(guī)費用充分報銷，切實降低長期門診治療的經濟壓力。