7類基礎(chǔ)材料+5類專項(xiàng)材料
辦理北京市門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱門特）需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)保憑證、診斷證明、病歷資料、申請(qǐng)表、照片及銀行卡等基礎(chǔ)材料，并根據(jù)不同病種補(bǔ)充檢查報(bào)告、治療方案或監(jiān)護(hù)證明等專項(xiàng)文件，材料需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核審批。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
身份與醫(yī)保證明
- 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證截圖）
- 代辦人身份證（如委托辦理，需額外提供授權(quán)委托書(shū)）
醫(yī)療診斷文件
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的門特診斷證明書(shū)（需加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)師簽名）
- 近6個(gè)月內(nèi)與門特病種相關(guān)的病歷記錄（含門診/住院病歷）
- 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）或實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)單（如腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)）
申請(qǐng)與支付材料
- 北京市門診特殊疾病申請(qǐng)表（可在定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保局官網(wǎng)下載）
- 一寸白底證件照2張（近期免冠）
- 本人北京銀行或郵儲(chǔ)銀行借記卡復(fù)印件（用于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷）
| 材料類型 | 必要性 | 有效期要求 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
| 身份證 | 必備 | 長(zhǎng)期有效 | 復(fù)印件需清晰 |
| 社?？?/td> | 必備 | 激活狀態(tài) | 電子憑證需顯示完整信息 |
| 診斷證明 | 必備 | 出具后1個(gè)月內(nèi)提交 | 需明確標(biāo)注門特病種名稱 |
二、病種專項(xiàng)材料
惡性腫瘤
- 病理組織學(xué)診斷報(bào)告（含免疫組化結(jié)果）
- 影像學(xué)檢查（如PET-CT、骨掃描）證明轉(zhuǎn)移灶或分期
- 治療方案（含化療、放療或靶向治療計(jì)劃）
糖尿病
- 空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L的3次檢測(cè)記錄
- 糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%的近3個(gè)月報(bào)告
- 并發(fā)癥篩查（如尿微量白蛋白、眼底檢查）
腎功能衰竭
- 血肌酐≥707μmol/L或腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<15ml/min的檢驗(yàn)單
- 透析治療記錄（含血管通路建立證明）
- 尿毒癥相關(guān)電解質(zhì)紊亂報(bào)告（如高鉀血癥）
| 病種 | 核心專項(xiàng)材料 | 替代材料（如缺失） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告 | 多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn) |
| 糖尿病 | 糖化血紅蛋白 | 連續(xù)7天血糖監(jiān)測(cè)記錄 |
| 腎功能衰竭 | 透析記錄 | 腎臟超聲（顯示萎縮） |
三、特殊人群補(bǔ)充材料
老年人（≥65歲）
- 老年健康評(píng)估報(bào)告（含認(rèn)知功能、行動(dòng)能力評(píng)分）
- 慢性病用藥清單（需標(biāo)注長(zhǎng)期服藥品種）
殘疾人
- 殘疾證復(fù)印件（注明殘疾等級(jí)及類型）
- 康復(fù)治療計(jì)劃（如肢體功能訓(xùn)練方案）
異地安置人員
- 異地就醫(yī)備案表（需參保地醫(yī)保局蓋章）
- 居住地二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明（需北京醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診）
辦理門特需確保材料真實(shí)完整，虛假申報(bào)將導(dǎo)致醫(yī)保資格暫停。審批通過(guò)后，門特待遇自申請(qǐng)次月生效，有效期通常為1-3年，到期需重新評(píng)估。
