具體病種以2025年杭州市醫(yī)保局公布為準(zhǔn)
2025年杭州市門診規(guī)定病種（門特）范圍將根據(jù)浙江省醫(yī)保政策動態(tài)調(diào)整，涵蓋需長期門診治療的慢性病和重大疾病，旨在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人需通過定點醫(yī)院認(rèn)定方可享受報銷待遇。
一、門特病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
常見慢性病
- 高血壓：需符合Ⅲ級高危及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 糖尿病：胰島素依賴型或合并并發(fā)癥。
- 冠心病：支架術(shù)后或心功能Ⅲ級及以上。
- 慢性肝炎：乙肝/丙肝活動期或肝硬化代償期。
重大疾病與罕見病
- 惡性腫瘤：放化療、靶向治療或內(nèi)分泌治療期。
- 尿毒癥：規(guī)律透析或腎移植術(shù)后抗排異治療。
- 精神類疾病：精神分裂癥、雙相情感障礙需持續(xù)用藥。
- 罕見病：血友病、肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）等。
其他納入病種
病種類型 代表疾病 認(rèn)定要求 免疫系統(tǒng)病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 累及多器官且活動期 神經(jīng)系統(tǒng)病 帕金森病、癲癇 需長期藥物治療或反復(fù)發(fā)作 呼吸系統(tǒng)病 慢性阻塞性肺?。–OPD） 肺功能中重度下降
二、門特待遇與報銷規(guī)則
報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：85%-90% 報銷，年度限額 15萬元。
- 居民醫(yī)保：70%-80% 報銷，年度限額 8萬元。
- 部分病種（如尿毒癥）無封頂線。
用藥與檢查覆蓋
- 目錄內(nèi)藥品：國家談判藥、集采藥全額報銷。
- 專項檢查：CT/MRI、基因檢測等按比例報銷。
三、申請流程與管理要求
認(rèn)定步驟
- 步驟1：二級以上醫(yī)院專科醫(yī)生開具診斷證明。
- 步驟2：提交病歷、檢查報告至醫(yī)院醫(yī)保辦初審。
- 步驟3：醫(yī)保部門復(fù)核備案，發(fā)放門特證。
動態(tài)調(diào)整機(jī)制
- 每 2年復(fù)審 高血壓、糖尿病等慢性病。
- 惡性腫瘤患者長期有效，但需年度復(fù)診備案。
杭州市門特政策將持續(xù)優(yōu)化病種覆蓋與報銷水平，2025年實際執(zhí)行細(xì)則需以醫(yī)保局公告為準(zhǔn)。參保人可通過“浙里辦”APP或社區(qū)服務(wù)中心獲取最新目錄，確保及時享受保障權(quán)益。