不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按住院待遇執(zhí)行，年度限額由上饒市醫(yī)保部門確定
2025年，江西上饒參加職工醫(yī)保的人員享受門診特殊慢性病（門特）待遇，遵循江西省統(tǒng)一的管理辦法，旨在減輕患有長期慢性病、特殊疾病參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該項(xiàng)待遇已實(shí)現(xiàn)全省病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法的統(tǒng)一，上饒市在此框架下執(zhí)行具體政策，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷。
一、 病種分類與管理 江西省將門診特殊慢性病分為兩大類進(jìn)行管理，不同類別的病種在待遇享受期限和管理上有所區(qū)別，但核心的報(bào)銷政策趨于統(tǒng)一。
- I類門診慢特病 此類別通常包含病情嚴(yán)重、病程長、治療費(fèi)用高的疾病，如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等。參保人員經(jīng)規(guī)范認(rèn)定后，可享受長期或長期有效的待遇資格。
- II類門診慢特病 此類別涵蓋范圍更廣，包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎等常見慢性病。根據(jù)規(guī)定，I類和II類病種的具體名單及待遇享受期限由省級(jí)《病種目錄》明確 。
- 全省統(tǒng)一目錄 自2024年1月1日起，江西省實(shí)施全省統(tǒng)一的門診慢特病醫(yī)保管理辦法和病種目錄，將病種大幅拓寬至67種，確保了政策的公平性和可及性 。
二、 核心待遇標(biāo)準(zhǔn) 上饒市職工醫(yī)保參保人員享受的門特待遇，其核心報(bào)銷政策與住院待遇緊密掛鉤，保障力度較大。
- 起付線門診特殊慢性病待遇不設(shè)置起付線，即參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從第一筆即可開始按比例報(bào)銷，有效降低了患者的先行支付壓力 。
- 報(bào)銷比例報(bào)銷比例直接參照參保人員在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例執(zhí)行。這意味著，報(bào)銷比例會(huì)根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)（如一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）有所不同，等級(jí)越高，通常報(bào)銷比例會(huì)相應(yīng)降低。
- 年度支付限額 年度基金最高支付限額由上饒市醫(yī)療保障行政部門確定。對(duì)于I類病種，其限額按住院待遇的年度限額執(zhí)行；對(duì)于II類病種，限額由各統(tǒng)籌地區(qū)（如上饒市）自行確定 。部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可能對(duì)II類病種設(shè)有累加支付限額 。
以下表格對(duì)比了不同類別及項(xiàng)目的門診特殊慢性病待遇關(guān)鍵要素：
對(duì)比項(xiàng)目 | I類門診慢特病 | II類門診慢特病 | 普通門診統(tǒng)籌 |
|---|---|---|---|
起付線 | 不設(shè)起付線 | 不設(shè)起付線 | 600元/年 |
報(bào)銷比例 | 按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行 | 按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行 | 一級(jí)及以下65%，二級(jí)55%，三級(jí)45% |
年度支付限額 | 按住院年度基金最高支付限額執(zhí)行 | 由上饒市醫(yī)保部門確定 | 1800元/年 |
病種數(shù)量 | 包含于全省67種目錄內(nèi) | 包含于全省67種目錄內(nèi) | 不適用 |
三、 待遇申請(qǐng)與結(jié)算 享受門特待遇需經(jīng)過規(guī)范的資格認(rèn)定程序。參保人員需提供指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷等材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院審核通過后，方可獲得待遇資格 。資格認(rèn)定通過后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)，可直接刷卡（碼）結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分，其余符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
2025年江西上饒職工醫(yī)保參保人員的門診特殊慢性病待遇，以全省統(tǒng)一的67種病種目錄為基礎(chǔ)，實(shí)行不設(shè)起付線、報(bào)銷比例與住院待遇掛鉤的普惠性政策，有效銜接了住院和門診保障，切實(shí)減輕了慢性病患者的長期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。具體的年度支付限額等細(xì)節(jié)，由上饒市根據(jù)省級(jí)框架進(jìn)一步明確。
