報(bào)銷比例與參保地住院一致，部分病種可直接結(jié)算。
2025年，四川省持續(xù)推進(jìn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，廣元市參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，其特殊門診費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)則遵循省及市相關(guān)政策。符合條件的參保人員在備案地已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，報(bào)銷比例按廣元市規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。對于因特殊原因未能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，參保人員需先行墊付費(fèi)用，后憑相關(guān)報(bào)銷資料返回廣元市進(jìn)行手工報(bào)銷，其費(fèi)用按異地就醫(yī)相關(guān)政策計(jì)算，通常參照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例。
一、 報(bào)銷待遇與標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例 廣元市特殊門診的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例與參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例相掛鉤，而非普通門診的報(bào)銷比例 。退休人員的報(bào)銷比例在在職人員基礎(chǔ)上通常提高10個百分點(diǎn) 。異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行此比例；手工報(bào)銷時，未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費(fèi)用按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例執(zhí)行 。
項(xiàng)目
在職人員
退休人員
備注
二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)
60%
70%
聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)/零售藥店
50%
60%
聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算
未聯(lián)網(wǎng)手工報(bào)銷
50%
60%
按三級機(jī)構(gòu)比例執(zhí)行
支付限額特殊門診待遇設(shè)有年度支付限額，不同病種、不同參保類型（職工/居民）的限額不同。具體限額標(biāo)準(zhǔn)由廣元市醫(yī)保部門根據(jù)病種和參保情況確定 。例如，部分常見慢性病的年度限額可能在數(shù)百元至數(shù)千元不等，具體需參照當(dāng)年發(fā)布的醫(yī)療保障政策一覽表 。
- 費(fèi)用范圍醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費(fèi)用，原則上限定在已認(rèn)定病種、符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和四川省基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用 。
二、 異地就醫(yī)管理與流程
病種覆蓋 四川省正逐步擴(kuò)大納入異地就醫(yī)直接結(jié)算的門診慢特病病種范圍，重點(diǎn)覆蓋群眾需求大的病種 。國家已統(tǒng)一部署高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療，以及慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病種的跨省直接結(jié)算 。廣元市參保人員可享受此政策，具體可直接結(jié)算的病種以國家和省級醫(yī)保信息平臺公布為準(zhǔn) 。
直接結(jié)算流程 參保人員需先在廣元市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等渠道完成異地就醫(yī)備案 。備案成功后，在備案地已開通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時，可持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，僅需支付個人負(fù)擔(dān)部分 。
手工報(bào)銷流程 對于未能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的情況（如在非聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)），參保人需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后攜帶門診病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單等原始報(bào)銷資料，返回廣元市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷 。為確保材料真實(shí)有效，可能需要簽署相關(guān)確認(rèn)書 。
2025年，廣元市參保人員享受特殊門診異地報(bào)銷的便利性持續(xù)提升，核心在于辦理規(guī)范的異地就醫(yī)備案。報(bào)銷待遇與本地住院政策銜接，通過推進(jìn)門診慢特病跨省直接結(jié)算，極大減輕了參?；颊叩呐芡葔|資壓力，對于未能直接結(jié)算的情況，也保留了清晰的手工報(bào)銷渠道，確保醫(yī)保權(quán)益得到有效保障。
