參保人員確診符合政策規(guī)定的28類慢性病或特殊疾病即可申請
2025年廣西百色市門診特殊病種辦理需滿足參保狀態(tài)正常、疾病診斷符合《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄》、經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審核認定等條件。參保人需提交病歷資料、診斷證明等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，審核通過后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

（一）參保資格與病種范圍

1. 參保狀態(tài)要求
   參保人需正常繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保費用，且處于待遇有效期內(nèi)。中斷繳費或終止參保狀態(tài)者暫無法申請。

2. 病種目錄與分類
   百色市執(zhí)行廣西統(tǒng)一的門診特殊病種目錄，涵蓋28類疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。具體病種及報銷比例見下表：

   病種類別	報銷比例（職工醫(yī)保）	報銷比例（居民醫(yī)保）	年度支付限額（元）
   惡性腫瘤	85%	75%	100,000
   慢性腎功能不全	80%	70%	60,000
   系統(tǒng)性紅斑狼瘡	80%	70%	50,000
   糖尿病并發(fā)癥	75%	65%	30,000

3. 認定標準
   須由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，且病情需符合《門診特殊病種認定標準》。例如，慢性腎功能不全需提供近3個月血肌酐值≥442μmol/L的檢驗報告。

（二）辦理流程與材料

1. 申請材料清單
   包括身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料、診斷證明原件及復(fù)印件、檢查檢驗報告等。特殊病種如器官移植術(shù)后需提供手術(shù)記錄單。

2. 審核與待遇生效
   醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在受理后10個工作日內(nèi)完成審核，通過后參保人可在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。待遇自審核通過之日起生效，有效期1年，需每年重新認定。

3. 異地就醫(yī)備案
   異地居住參保人需提前辦理備案手續(xù)，提交居住證明或工作證明，否則報銷比例降低20%。

（三）待遇調(diào)整與監(jiān)督機制

1. 動態(tài)調(diào)整規(guī)則
   年度內(nèi)若病情變化或新增并發(fā)癥，可申請病種變更。例如，糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變可追加“糖尿病并發(fā)癥”病種。

2. 違規(guī)處理措施
   偽造材料或虛報費用者，將取消待遇資格并追回醫(yī)保基金，情節(jié)嚴重者移交司法部門處理。

該政策通過精準保障重大疾病患者醫(yī)療需求，減輕長期用藥負擔(dān)，同時強化審核與監(jiān)管確保基金安全。參保人需及時提交完整材料，關(guān)注年度復(fù)核要求以維持待遇連續(xù)性。