是，需要定點(diǎn)醫(yī)院。
自2025年1月1日起，山西省統(tǒng)一規(guī)范了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度，陽泉市同步執(zhí)行該政策 。參保人員享受門診慢特病待遇，必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定、就醫(yī)和結(jié)算，這是享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的必要條件。政策明確要求實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)管理 。
一、 門診慢特病定點(diǎn)管理的政策依據(jù)與實(shí)施時(shí)間
政策文件與實(shí)施日期 山西省出臺(tái)了《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知》，該政策自2025年1月1日起正式實(shí)施，有效期為5年 。陽泉市作為山西省下轄市，必須全面落實(shí)此項(xiàng)省級統(tǒng)一政策 。
政策覆蓋范圍 該政策不僅適用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)也需同步執(zhí)行其中關(guān)于病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍和定點(diǎn)服務(wù)管理的規(guī)定 。
管理服務(wù)模式 為方便群眾，山西省將門診慢特病的受理和認(rèn)定工作下放至指定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù) 。這意味著認(rèn)定環(huán)節(jié)就必須在定點(diǎn)醫(yī)院完成。
二、 定點(diǎn)醫(yī)院在慢特病管理中的具體作用
病種認(rèn)定機(jī)構(gòu) 參?；颊咝柙卺t(yī)保部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診和資格認(rèn)定。例如，特定病種（如肝豆?fàn)詈俗冃裕┑恼J(rèn)定工作已直接下放到定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
就醫(yī)購藥場所 經(jīng)認(rèn)定的參?；颊?，其門診慢特病相關(guān)的治療和購藥必須在選定的或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，才能享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報(bào)銷 。
- 費(fèi)用結(jié)算點(diǎn) 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，可以直接通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，無需患者全額墊付后回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，極大提升了便利性。
三、 不同病種與定點(diǎn)要求對比
對比項(xiàng) | 普通門診慢特病 (如高血壓、糖尿病) | 特定重大慢特病 (如肝豆?fàn)詈俗冃? | 備注 |
|---|---|---|---|
認(rèn)定醫(yī)院級別 | 通常為二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院 | 指定的定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 認(rèn)定均需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)完成 |
是否需要選定1家定點(diǎn)醫(yī)院 | 是，需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院作為主要治療機(jī)構(gòu) | 是，通常與定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)綁定 | 實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)管理是基本原則 |
復(fù)審要求 | 部分病種可能需要定期復(fù)審 | 確診認(rèn)定后，到參保地辦理備案，不再進(jìn)行復(fù)審 | 管理服務(wù)趨于便捷化 |
跨省直接結(jié)算 | 部分病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算 | 部分病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算 | 依托全國聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu) |
2025年，山西陽泉的門診慢特病管理將嚴(yán)格遵循省級統(tǒng)一的定點(diǎn)服務(wù)管理規(guī)定。參保人員必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定，并在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療和結(jié)算，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。這一政策旨在規(guī)范服務(wù)、確?；鸢踩?，并通過將認(rèn)定服務(wù)下沉到定點(diǎn)醫(yī)院來提升群眾辦事的便捷度 。
