2025年起，浙江舟山居民醫(yī)保參保人員在門(mén)診治療特定疾病時(shí)，報(bào)銷比例最高可達(dá)80%，年度支付限額根據(jù)病種不同為5000元至2萬(wàn)元不等。
浙江舟山自2025年起實(shí)施新版居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種待遇政策，通過(guò)優(yōu)化報(bào)銷范圍、提升支付比例及擴(kuò)大病種覆蓋，進(jìn)一步減輕慢性病及重大疾病患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。該政策針對(duì)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等20余種高發(fā)特病制定差異化保障標(biāo)準(zhǔn)，兼顧常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病的用藥需求，同時(shí)簡(jiǎn)化備案流程，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)便捷化。
一、保障范圍與病種分類
覆蓋病種
包括高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥、冠心病、慢性腎臟病、惡性腫瘤門(mén)診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等，新增阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病，總病種數(shù)較2024年增加5類。病種分級(jí)管理
病種類型 報(bào)銷比例 年度限額（元） 備注 常見(jiàn)慢性病 70%-80% 5000 如高血壓、糖尿病 重大疾病門(mén)診 80%-90% 1萬(wàn)-2萬(wàn) 如惡性腫瘤、尿毒癥 罕見(jiàn)病 90% 2萬(wàn) 需省級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確診
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報(bào)銷比例
- 居民醫(yī)保參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按80%報(bào)銷；
- 經(jīng)備案后轉(zhuǎn)至市外三甲醫(yī)院，比例降至70%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例為50%。
起付線與封頂線
- 普通門(mén)診特病無(wú)起付線，年度累計(jì)支付限額為5000元；
- 惡性腫瘤等重大特病取消起付線，限額提升至2萬(wàn)元，與住院報(bào)銷額度合并計(jì)算。
三、備案與就醫(yī)管理
備案流程
- 患者需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，通過(guò)線上（“浙里辦”APP）或線下窗口辦理病種認(rèn)定，即時(shí)生效；
- 異地長(zhǎng)期居住人員可申請(qǐng)異地直接結(jié)算，無(wú)需墊資報(bào)銷。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
參保人可在全市范圍內(nèi)選定3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含1家基層社區(qū)醫(yī)院），年度內(nèi)可調(diào)整1次，優(yōu)先推薦基層就診以降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。
該政策通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄、強(qiáng)化基層醫(yī)療聯(lián)動(dòng)及數(shù)字化服務(wù)升級(jí)，確保參保居民在門(mén)診治療特殊疾病時(shí)獲得高比例報(bào)銷、低門(mén)檻準(zhǔn)入的保障，同時(shí)通過(guò)限額管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行。
