70%報(bào)銷比例 | 15個(gè)工作日審核 | 68種病種覆蓋
2025年新疆圖木舒克市門(mén)診慢特病辦理采用“基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料”雙軌制，實(shí)行線上線下雙通道申報(bào)。參保人需通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，按流程提交身份證、醫(yī)?？ā⒃\斷證明等核心材料，經(jīng)審核通過(guò)即可享受年度限額內(nèi)70%報(bào)銷比例待遇。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
適用對(duì)象
? 已參加新疆城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工醫(yī)保的參保人
? 經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為門(mén)診慢特病目錄內(nèi)疾病（如糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤等）病種目錄
2025年執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一68種門(mén)診慢特病目錄，新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化等病種。慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥等常見(jiàn)病種均納入保障范圍。
二、必備材料清單
基礎(chǔ)材料
? 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期≥6個(gè)月）
? 社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并完成當(dāng)年繳費(fèi)）
? 1寸免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子版）
? 門(mén)診慢特病待遇申請(qǐng)表（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）病種專項(xiàng)材料
病種分類 必需材料 有效期要求 糖尿病 ①近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告 檢查報(bào)告≤6個(gè)月 高血壓Ⅲ期 ②動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告+靶器官損傷證明 診斷證明≤3個(gè)月 惡性腫瘤 ③病理檢查報(bào)告+影像學(xué)診斷證明 報(bào)告需醫(yī)院蓋章
三、辦理流程詳解
線下辦理
? 步驟1：攜帶材料至圖木舒克市醫(yī)保局服務(wù)大廳（前海東街23號(hào)）或定點(diǎn)醫(yī)院慢特病辦理窗口
? 步驟2：提交材料后領(lǐng)取《受理回執(zhí)單》，15個(gè)工作日內(nèi)短信通知審核結(jié)果
? 步驟3：通過(guò)審核者，憑回執(zhí)單領(lǐng)取《門(mén)診慢特病診療手冊(cè)》線上辦理
? 渠道：登錄“新疆醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)”微信小程序或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP
? 操作：進(jìn)入“慢特病申報(bào)”模塊→上傳材料電子版→填寫(xiě)就診醫(yī)院及病程描述→提交審核
四、待遇與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
? 目錄內(nèi)藥品及治療項(xiàng)目：年度限額內(nèi)按70%比例報(bào)銷
? 乙類項(xiàng)目：先個(gè)人自付10%后納入報(bào)銷計(jì)算年度限額
病種嚴(yán)重程度 職工醫(yī)保限額 居民醫(yī)保限額 一類病種 10萬(wàn)元 8萬(wàn)元 二類病種 5萬(wàn)元 3萬(wàn)元
門(mén)診慢特病資格需每年復(fù)審，參保人應(yīng)保存好處方、發(fā)票、檢查報(bào)告等原始憑證。異地就醫(yī)者須提前辦理跨省備案，通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP可在線完成材料提交與進(jìn)度查詢。建議優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，以確保報(bào)銷流程順暢。
