1-3個工作日完成審核
2025年江蘇南通市門診特殊病種（門特）線上申請已實現(xiàn)全流程數(shù)字化辦理，參保人員通過手機提交材料后，醫(yī)保部門將在1-3個工作日內(nèi)完成審核并反饋結(jié)果。申請人需確保信息真實有效，符合條件者可享受門特待遇直接結(jié)算服務(wù)。
一、申請條件與材料準備
參保狀態(tài)要求
申請人需為南通市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費狀態(tài)。
退休人員需已完成醫(yī)保退休資格認定。
病種范圍與診斷證明
申請病種需符合南通市門特目錄（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等15類）。
需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書及病歷資料。
身份與銀行信息
有效身份證件（身份證或電子醫(yī)保憑證）。
本人名下有效銀行卡或社保卡用于待遇發(fā)放。
二、線上申請操作步驟
表1：南通門特線上申請渠道對比
| 渠道類型 | 操作入口 | 適用人群 | 優(yōu)勢 |
|---|---|---|---|
| 江蘇醫(yī)保云APP | 首頁“門特申請”模塊 | 職工醫(yī)保/居民醫(yī)保參保人 | 實時進度查詢、材料上傳 |
| 支付寶小程序 | 搜索“南通醫(yī)保服務(wù)”小程序 | 擅長使用移動端支付的用戶 | 刷臉認證、快速提交 |
| 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP | 業(yè)務(wù)辦理-門特待遇申請 | 跨省異地就醫(yī)備案人員 | 全國通用、數(shù)據(jù)同步 |
具體流程：
登錄指定平臺，選擇“門特待遇申請”模塊。
填寫個人信息并上傳材料：身份證、診斷證明、病歷、參保憑證。
選擇就診醫(yī)院及病種，提交后生成電子申請號。
醫(yī)保部門審核通過后，系統(tǒng)推送結(jié)果至手機；未通過需補充材料者將收到短信提醒。
三、待遇標準與結(jié)算方式
表2：南通門特不同病種報銷比例對比
| 病種類別 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 85% | 75% | 100,000 |
| 慢性腎功能衰竭 | 90% | 80% | 80,000 |
| 器官移植術(shù)后 | 95% | 85% | 150,000 |
直接結(jié)算：審核通過后，在定點醫(yī)院門診就診時出示電子醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動按比例結(jié)算。
年度限額：未使用部分不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度，超支部分需個人承擔。
四、注意事項與常見問題
材料真實性：虛構(gòu)診斷證明將納入醫(yī)保失信名單，影響后續(xù)待遇申領(lǐng)。
復(fù)審機制：連續(xù)兩年未發(fā)生門特費用者需重新提交材料審核。
異地就醫(yī)：備案成功后可通過線上渠道申請門特待遇，支持跨省直接結(jié)算。
南通市醫(yī)保局持續(xù)優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，2025年門特申請流程進一步簡化，建議符合條件的參保人優(yōu)先選擇線上渠道辦理，減少線下排隊時間。政策動態(tài)可通過“南通醫(yī)保”微信公眾號獲取實時更新。
