3-5個(gè)工作日
2025年山西朔州門特（門診特殊病種）使用以簡(jiǎn)化流程、高效辦理、全市直接結(jié)算為核心，參保人員通過線上線下雙渠道申請(qǐng)，享受病種范圍內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)便捷就醫(yī)購(gòu)藥體驗(yàn)。
一、門特病種與適用人群
病種分類
朔州市門特分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類。門診特殊疾病包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等12種；門診慢性病包括糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等34種。城鎮(zhèn)職工覆蓋24種，城鄉(xiāng)居民覆蓋30種。適用對(duì)象
朔州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診且符合門特病種范圍的患者均可申請(qǐng)。
二、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)條件
需提供身份證、醫(yī)?？?/strong>（或電子憑證）、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋公章）、近半年內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告及病歷資料。部分病種需額外提交專項(xiàng)材料，如惡性腫瘤需病理報(bào)告，尿毒癥透析需透析記錄。辦理渠道
- 線上辦理：通過朔州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或晉快辦APP注冊(cè)登錄，進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)”-“門特病申請(qǐng)”模塊，上傳材料并填寫病種信息，平均辦理時(shí)限3-5個(gè)工作日。
- 線下辦理：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，即時(shí)認(rèn)定病種可快速完成，其他病種需15個(gè)工作日內(nèi)專家評(píng)審。
- 認(rèn)定方式認(rèn)定類型病種示例辦理時(shí)效辦理地點(diǎn)
即時(shí)認(rèn)定
惡性腫瘤、器官移植抗排異
即時(shí)完成
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口
專家評(píng)審
糖尿病并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
15個(gè)工作日內(nèi)
縣級(jí)及以上醫(yī)保部門
三、待遇享受與報(bào)銷規(guī)則
- 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷60%-90%，門診特殊疾病不設(shè)年度限額，按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷50%-80%，門診特殊疾病參照住院管理，門診慢性病按病種設(shè)置年度限額。
- 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，個(gè)人只需支付自付部分，實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷。
- 手工報(bào)銷：跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)需先備案，持發(fā)票、費(fèi)用清單等至參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
- 多病種待遇疊加
同時(shí)患多個(gè)門特病種（非互斥病種）時(shí)，門診特殊疾病累計(jì)按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行；多個(gè)門診慢性病以最高限額病種為基礎(chǔ)，其他病種按50%限額疊加。
四、使用與管理注意事項(xiàng)
- 時(shí)效要求
- 材料提交需在診斷后60日內(nèi)完成，逾期不予補(bǔ)辦。
- 慢性病需每1-2年復(fù)審一次（如高血壓每2年、惡性腫瘤每年），待遇期滿前30天可線上續(xù)期。
- 定點(diǎn)管理
- 參保人可自主選擇全市慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，每年可線上申請(qǐng)變更治療定點(diǎn)醫(yī)院1次。
- 異地就醫(yī)需通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)或晉快辦APP備案，費(fèi)用回參保地結(jié)算。
- 費(fèi)用范圍
醫(yī)保支付范圍包括與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等，與病種診療無關(guān)的費(fèi)用不予報(bào)銷。
2025年山西朔州門特政策通過統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化辦理流程、擴(kuò)大直接結(jié)算覆蓋，顯著提升了特殊疾病患者的醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)，參保人需及時(shí)關(guān)注病種目錄及復(fù)審要求，確保待遇無縫銜接。
