5個工作日
2025年江西鷹潭市參保人員若患有特定慢性疾病且需長期門診治療，可憑醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明及相關(guān)材料申請門診慢特病待遇。經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，患者在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用可按比例報銷，具體病種范圍、認定標準及待遇支付規(guī)則由市醫(yī)保局統(tǒng)一制定。
（一）申請條件與病種范圍
參保狀態(tài)要求
申請人需為鷹潭市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費狀態(tài)。疾病認定標準
所患疾病需符合《鷹潭市門診慢特病病種目錄（2025版）》規(guī)定，涵蓋以下三類情形：重大慢性疾病：如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等；
長期需用藥治療的疾病：如高血壓（Ⅲ級）、糖尿病（并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；
特殊罕見病：如血友病、再生障礙性貧血、帕金森病等。
醫(yī)療費用門檻
年度內(nèi)門診醫(yī)療費用需達到一定額度（職工醫(yī)保≥3000元，居民醫(yī)保≥2000元），且費用與認定病種直接相關(guān)。
（二）申請材料與流程
必備材料清單
醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）；
近6個月內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書及病歷資料；
檢查報告單、用藥清單等輔助證明材料；
填寫《門診慢特病待遇申請表》并加蓋醫(yī)院公章。
審核與認定流程
提交申請：通過“贛服通”平臺或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料；
專家評審：醫(yī)保局組織醫(yī)學專家對材料進行合規(guī)性審核（5個工作日內(nèi)完成）；
結(jié)果公示：通過審核的人員名單在鷹潭市醫(yī)保局官網(wǎng)公示7日；
待遇生效：公示無異議后，次月起享受門診慢特病報銷待遇。
（三）待遇支付規(guī)則
| 病種類別 | 年度支付限額（元） | 報銷比例 | 起付線（元/年） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診化療 | 150,000 | 85% | 800 |
| 慢性腎功能衰竭 | 120,000 | 80% | 600 |
| 高血壓（Ⅲ級） | 5,000 | 70% | 400 |
| 糖尿病（并發(fā)癥） | 8,000 | 75% | 500 |
注：年度支付限額內(nèi)費用按比例報銷，超出部分按普通門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。
（四）動態(tài)管理與復審機制
資格復核周期：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等長期病種每3年復審一次；其他病種每年復審；
待遇暫停情形：連續(xù)12個月未發(fā)生合規(guī)費用或病情痊愈者，自動終止待遇；
違規(guī)處理：偽造材料騙取待遇的，追回違規(guī)費用并納入醫(yī)保信用黑名單。
門診慢特病政策旨在減輕長期患病群體的經(jīng)濟負擔，申請人需確保材料真實完整，及時關(guān)注醫(yī)保局發(fā)布的最新病種目錄及待遇調(diào)整通知。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范診療行為，避免過度檢查或超范圍用藥，共同維護醫(yī)保基金安全。
