38類(lèi)重大疾病可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇
2025年安徽宿州參保人員若確診患有政策規(guī)定的特定慢性病或重大疾病，且需長(zhǎng)期門(mén)診治療的，可申請(qǐng)門(mén)診特病資格并享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。申請(qǐng)需滿足病種范圍、診斷明確、治療持續(xù)性及醫(yī)保參保狀態(tài)等條件，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）政策依據(jù)與適用范圍
宿州市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，符合《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種管理辦法（2025版）》規(guī)定情形的，可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇。病種范圍涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等38類(lèi)重大疾病，具體分類(lèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：
| 病種分類(lèi) | 年度報(bào)銷(xiāo)限額 | 起付線標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（化療/放療） | 15萬(wàn)元 | 在職職工600元 | 85%-90% |
| 尿毒癥透析 | 12萬(wàn)元 | 居民醫(yī)保800元 | 80%-85% |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 10萬(wàn)元 | 按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 90% |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 6萬(wàn)元 | 按門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定 | 70%-75% |
（二）具體申請(qǐng)條件
病種范圍要求
須為《宿州市門(mén)診特殊病種目錄》內(nèi)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、血友病等。
罕見(jiàn)病患者需提供省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明，且病種需符合國(guó)家醫(yī)保目錄規(guī)定。
診斷與治療必要性
需二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書(shū)，明確標(biāo)注病種及治療方案。
連續(xù)3個(gè)月以上門(mén)診治療記錄，或住院病歷中顯示需長(zhǎng)期門(mén)診干預(yù)。
參保狀態(tài)與材料完整性
申請(qǐng)時(shí)醫(yī)保參保狀態(tài)正常，未中斷繳費(fèi)。
提交材料包括：身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料、檢查報(bào)告及治療費(fèi)用清單。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
門(mén)診特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可直接按病種待遇比例結(jié)算。例如，職工醫(yī)保惡性腫瘤患者年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線后，最高可報(bào)銷(xiāo)15萬(wàn)元，且不計(jì)入普通門(mén)診統(tǒng)籌限額。居民醫(yī)保尿毒癥患者透析費(fèi)用按80%-85%比例報(bào)銷(xiāo)，年度限額12萬(wàn)元。
（四）辦理流程與有效期
申請(qǐng)需通過(guò)“宿州市醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”提交材料，或至醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理。審核通過(guò)后，待遇自核準(zhǔn)之日起生效，有效期與治療周期一致（通常為1-3年），期滿需重新評(píng)估。
宿州市門(mén)診特病政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋重大疾病患者，有效減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注病種目錄更新，及時(shí)準(zhǔn)備材料申請(qǐng)資格，確保治療連續(xù)性與醫(yī)保權(quán)益最大化。
