需先完成病種資格認(rèn)定，然后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
2025年在四川自貢使用門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱“門特”）待遇，參保人員必須首先通過(guò)資格認(rèn)定，獲取相應(yīng)的門特待遇資格，之后在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門特病種相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，可以按規(guī)定比例和限額進(jìn)行報(bào)銷。整個(gè)流程旨在減輕患有慢性病、重大疾病需長(zhǎng)期門診治療的參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其核心在于資格認(rèn)定和后續(xù)的費(fèi)用結(jié)算。
（一）門特資格認(rèn)定流程
病種范圍與申請(qǐng)條件 自貢市的門診特殊疾病管理遵循分類原則，將病種分為不同類別，如慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療等被列為需長(zhǎng)期治療的特殊病種 。參保的城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民，所患疾病屬于市醫(yī)保局公布的門特病種范圍內(nèi)，且符合相應(yīng)的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可申請(qǐng) 。2022年，強(qiáng)直性脊柱炎、肺結(jié)核等病種已被納入管理 。
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)門特資格需要準(zhǔn)備齊全的材料，通常包括：填寫完整的《門診特殊疾病認(rèn)定申報(bào)表》、近期免冠照片、申請(qǐng)人身份證或戶口簿復(fù)印件，以及關(guān)鍵的醫(yī)學(xué)證明材料。醫(yī)學(xué)證明材料主要指近一年內(nèi)在二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書、住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院鮮章）以及與申報(bào)病種相關(guān)的檢查報(bào)告等 。具體要求可能因病種而異。
辦理流程 符合條件的參保人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如每月1-5日）向指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料 。非精神類病種通常向市內(nèi)任意一家具備資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，而精神類病種則需向自貢市精神衛(wèi)生中心申請(qǐng) 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將組織專家進(jìn)行審核認(rèn)定，通過(guò)后，參保人員將獲得門特待遇資格，自認(rèn)定的次月起（或自認(rèn)定之日起，依病種類別而定）開始享受待遇 。
（二）門特待遇享受與費(fèi)用結(jié)算
報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)門特待遇的報(bào)銷并非全額，而是有明確的支付比例和年度最高支付限額。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，一個(gè)自然年度內(nèi)，符合報(bào)銷范圍的門特費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的支付比例通常為80%，年度支付限額為1300元。若同時(shí)符合兩個(gè)及以上普通類門特病種，報(bào)銷限額不累加計(jì)算 。具體的病種范圍、報(bào)銷辦法和待遇標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門制定 。
比較項(xiàng)目
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
說(shuō)明
統(tǒng)籌基金支付比例
通常為80%
待具體政策明確
支付比例指醫(yī)?；饒?bào)銷的部分
年度最高支付限額
1300元
待具體政策明確
限額內(nèi)按比例報(bào)銷，超限部分自付
起付標(biāo)準(zhǔn)
按住院標(biāo)準(zhǔn)，一年一次
按相關(guān)規(guī)定
部分特定病種（如透析）視同住院
結(jié)算方式
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
減少參保人墊付壓力
就醫(yī)與結(jié)算方式 獲得門特資格后，參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，發(fā)生的符合規(guī)定的門特醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算 。這大大簡(jiǎn)化了流程，避免了先墊付后報(bào)銷的麻煩。
異地就醫(yī)結(jié)算 對(duì)于需要在異地進(jìn)行門特治療的參保人員，情況相對(duì)復(fù)雜。目前，部分門診慢特病已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，但參保人員需先在本地完成門特待遇資格認(rèn)定 。異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)選擇已開通相應(yīng)門特病種直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若無(wú)法直接結(jié)算，可先墊付費(fèi)用，然后攜帶相關(guān)票據(jù)和材料回到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請(qǐng)手工報(bào)銷，建議在費(fèi)用發(fā)生一年內(nèi)申報(bào) 。
費(fèi)用管理與支付限額門特醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷遵循醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡”的原則，確保基金的可持續(xù)性 。一個(gè)自然年度內(nèi)，門特費(fèi)用的報(bào)銷總額不能超過(guò)規(guī)定的年度最高支付限額 。門特醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用通常會(huì)與參保人發(fā)生的其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的總支付額也不能超過(guò)本年度的最高支付限額 。新認(rèn)定資格的參保人員，當(dāng)年的報(bào)銷限額會(huì)根據(jù)剩余月份進(jìn)行折算 。
2025年在自貢使用門診特殊疾病待遇，是一個(gè)從“申請(qǐng)認(rèn)定”到“持卡結(jié)算”的規(guī)范化流程。參保人員必須先取得官方認(rèn)定的門特資格，明確自己可享受的病種范圍、報(bào)銷比例和年度限額，然后在合規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算費(fèi)用，從而有效減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)于異地就醫(yī)的情況，則需提前了解并遵循特定的結(jié)算規(guī)定。