2025 年 9 月 1 日起，南充市執(zhí)行新的《南充市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》，調(diào)整后有 62 種門診慢特病納入保障，取消起付線，參保人員在門診治療相關(guān)疾病可按規(guī)定報銷費(fèi)用，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門診慢特病病種范圍
南充市門診慢特病包括門診慢性病和門診特殊病，共 62 種。其中，門診慢性病有 33 種，多為需長期門診藥物治療的疾??；門診特殊病有 29 種，是病情穩(wěn)定后在門診治療的疾病。例如，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于門診慢性病，惡性腫瘤放化療屬于門診特殊病 。調(diào)整后，城鄉(xiāng)居民門診慢性病新增 33 個病種可醫(yī)保報銷，原有的部分門診特殊病病種調(diào)整到慢性病病種，同時有 7 個病種不再屬于全省門診慢特病保障范圍 。
二、門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)
不同類型的門診慢特病，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在支付限額和報銷比例上均有不同，具體如下表：
| 人員類別 | 病種類型 | 年度支付限額舉例 | 報銷比例舉例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 門診慢性病 | 如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎年度限額 6000 元 | 依病情和費(fèi)用情況按規(guī)定比例報銷 |
| 職工醫(yī)保 | 門診特殊病 | 4800 元、7200 元、1.2 萬元、28 萬元四檔，如惡性腫瘤放化療無起付線，報銷比例 90% | 依病情和費(fèi)用情況按規(guī)定比例報銷 |
| 居民醫(yī)保 | 門診慢性病 | 部分病種有相應(yīng)限額 | 依病情和費(fèi)用情況按規(guī)定比例報銷 |
| 居民醫(yī)保 | 門診特殊病 | 2880 元、4800 元、7680 元、16 萬元四檔 | 依病情和費(fèi)用情況按規(guī)定比例報銷 |
三、門診慢特病使用流程
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：參保人員可選擇南充市內(nèi)具備門診慢特病治療資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。一般來說，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分符合條件的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可。選定后，原則上一個年度內(nèi)不得變更。例如南充市中心醫(yī)院、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等都是常見的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 就診及費(fèi)用結(jié)算：
- 掛號就診：參保人員持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號，告知醫(yī)生自己患有門診慢特病，醫(yī)生會根據(jù)病情進(jìn)行診斷和開具處方。
- 費(fèi)用結(jié)算：門診就醫(yī)后，在醫(yī)院收費(fèi)窗口或自助結(jié)算設(shè)備處，系統(tǒng)會自動識別門診慢特病患者身份。符合門診慢特病報銷范圍的費(fèi)用，患者只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。如一位患有糖尿病并發(fā)癥（門診慢性?。┑幕颊?，在門診就診花費(fèi) 1000 元，假設(shè)按 70% 報銷，那么患者只需支付 300 元，醫(yī)保報銷 700 元 。
- 異地就醫(yī)結(jié)算：如果參保人員需要異地就醫(yī)，要先進(jìn)行異地就醫(yī)備案。備案成功后，在就醫(yī)地的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證就醫(yī)，費(fèi)用直接結(jié)算。若因特殊原因未能直接結(jié)算，可保留好相關(guān)票據(jù)回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷 。
2025 年四川南充實(shí)施新的門診慢特病政策，涵蓋 62 種疾病，取消起付線，明確了病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)和使用流程，參保人按規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就診結(jié)算時可享受醫(yī)保報銷，異地就醫(yī)先備案也能便捷結(jié)算，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
