每1-3年復(fù)審一次
2025年四川綿陽(yáng)門(mén)診特殊疾?。ㄩT(mén)特）資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)已全面更新，涵蓋病種范圍、認(rèn)定條件、申請(qǐng)流程、待遇保障、復(fù)審機(jī)制等，適用于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，旨在切實(shí)減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂谩?
一、病種范圍
慢性病
- 包括甲狀腺功能異常（減退、亢進(jìn)）、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上、結(jié)核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎（丙型、其他）、精神類疾病（抑郁癥、強(qiáng)迫癥、器質(zhì)性精神病、孤獨(dú)癥、血管性癡呆、焦慮癥等）、阿爾茨海默病、心臟瓣膜病、癲癇、痛風(fēng)、干燥綜合征、前列腺增生、心肌病、支氣管哮喘、銀屑病、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、特發(fā)性炎性肌病等。
- 復(fù)審周期多為長(zhǎng)期，部分如甲狀腺功能亢進(jìn)為24個(gè)月。
特殊病
- 包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療（肝、腎、骨髓、肺、心臟）、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血等。
- 待遇參照住院管理和支付，門(mén)診與住院僅計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
病種分類 | 代表病種 | 復(fù)審周期 | 認(rèn)定核心材料 |
|---|---|---|---|
慢性病 | 糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上 | 長(zhǎng)期 | 病情證明、檢驗(yàn)報(bào)告、病史資料 |
慢性病 | 甲狀腺功能亢進(jìn) | 24個(gè)月 | 病情證明、檢驗(yàn)報(bào)告 |
特殊病 | 惡性腫瘤 | 長(zhǎng)期/按需 | 病理報(bào)告、出院記錄 |
特殊病 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 長(zhǎng)期 | 移植手術(shù)記錄、出院證明 |
二、認(rèn)定條件
參保要求
參加綿陽(yáng)市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保并正常享受待遇。
醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
- 所患疾病須符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病伴并發(fā)癥需有典型癥狀、血糖檢測(cè)異常且合并心腦腎等并發(fā)癥，高血壓2級(jí)及以上需非同日三次血壓≥160/100mmHg或靶器官損害。
- 部分病種需長(zhǎng)期藥物治療或特定檢查結(jié)果支持（如骨密度T值≤-2.5用于骨質(zhì)疏松）。
三、申請(qǐng)流程
材料準(zhǔn)備
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>；
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 病歷資料（出院記錄、診斷證明、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等）。
提交與認(rèn)定
- 向參保地有認(rèn)定資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交；
- 材料不齊一次性告知補(bǔ)正，規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦結(jié)；
- 認(rèn)定通過(guò)后，自核準(zhǔn)之日起享受待遇。
申請(qǐng)環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
材料準(zhǔn)備 | 身份證明、申請(qǐng)表、病歷資料 | 資料真實(shí)、完整、符合病種要求 |
提交認(rèn)定 | 二級(jí)及以上醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 留意辦理時(shí)間與地點(diǎn) |
結(jié)果通知 | 醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄、核準(zhǔn)享受 | 有效期滿需重新認(rèn)定（部分病種） |
四、待遇保障
慢性病待遇
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷75%，單病種年不超2000元，兩種及以上不超3000元；
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷70%，單病種年不超1000元，兩種及以上不超1500元。
特殊病待遇
- 門(mén)診與住院僅計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按當(dāng)年所住最高級(jí)別醫(yī)院確定；
- 門(mén)診治療參照住院管理和支付，費(fèi)用納入年度支付限額。
醫(yī)保類型 | 慢性病報(bào)銷比例 | 慢性病年支付限額 | 特殊病支付特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 75% | 單病種2000元，兩種及以上3000元 | 參照住院，一次起付線 |
居民醫(yī)保 | 70% | 單病種1000元，兩種及以上1500元 | 參照住院，一次起付線 |
五、復(fù)審與管理
復(fù)審機(jī)制
- 臨床可治愈病種設(shè)有效期，期滿需重新認(rèn)定；
- 多數(shù)慢性病為長(zhǎng)期復(fù)審，部分如甲狀腺功能亢進(jìn)為24個(gè)月。
監(jiān)督管理
- 全流程監(jiān)管醫(yī)?；鹗褂茫瑖?yán)打騙保、轉(zhuǎn)賣(mài)藥品等行為；
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須合理診療，優(yōu)先使用甲類藥品和集采藥品。
2025年四川綿陽(yáng)門(mén)特資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以省級(jí)病種庫(kù)為統(tǒng)一依據(jù)，覆蓋慢性病與特殊病兩大類，認(rèn)定流程規(guī)范，待遇保障明確，復(fù)審機(jī)制科學(xué)，切實(shí)保障參保群眾門(mén)診醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)保基金高效合理使用。
