33種（城鎮(zhèn)職工）、28種及以上（城鄉(xiāng)居民）。
2025年，河南開(kāi)封的門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病”）保障制度根據(jù)參保人員身份（城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民）的不同，覆蓋的病種范圍有所區(qū)別。根據(jù)官方文件，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可享受門(mén)診慢性病待遇的病種共有33種，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診慢性病病種為28種，針對(duì)特定群體（如建檔立卡貧困人員）可能擴(kuò)展至32種 。部分費(fèi)用高昂、治療周期長(zhǎng)的特定病種被歸類(lèi)為門(mén)診特殊疾病，如惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病和重性精神疾病等，這些病種的待遇通常不與相關(guān)門(mén)診慢性病待遇重復(fù)享受 。部分病種還納入了門(mén)診特定藥品保障范圍，其待遇與門(mén)診慢性病待遇原則上也不重復(fù)享受 。
一、 城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民門(mén)特病病種范圍對(duì)比
開(kāi)封市的門(mén)特病保障體系區(qū)分了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩大參保群體，其病種目錄和數(shù)量存在差異。
城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病病種 該群體可享受待遇的門(mén)診慢性病病種共計(jì)33種。這些病種通常需要長(zhǎng)期藥物治療，且病情相對(duì)穩(wěn)定。具體病種名單以官方發(fā)布的附件1為準(zhǔn) 。
城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病病種 該群體的基礎(chǔ)門(mén)診慢性病病種為28種，針對(duì)特定困難群體（如建檔立卡貧困人員）可擴(kuò)展至32種 。具體病種名單以官方發(fā)布的附件2為準(zhǔn) 。
病種范圍對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
門(mén)診慢性病病種數(shù)量 | 33種 | 28種（特定群體可至32種） |
病種目錄依據(jù) | 官方文件附件1 | 官方文件附件2 |
門(mén)診特殊疾病（如惡性腫瘤、器官移植等） | 有，待遇不與相關(guān)慢性病重復(fù) | 有，待遇不與相關(guān)慢性病重復(fù) |
門(mén)診特定藥品待遇 | 有，原則上不與相關(guān)病種門(mén)診慢性病待遇重復(fù) | 有，原則上不與相關(guān)病種門(mén)診慢性病待遇重復(fù) |
二、 可實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算的門(mén)特病病種
為了方便參保人員異地就醫(yī)，河南省統(tǒng)一了部分門(mén)特病病種在省內(nèi)乃至跨省直接結(jié)算的范圍。
省內(nèi)異地直接結(jié)算病種 在河南省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，以下10種門(mén)診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用可以實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算：腦血管病后遺癥、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征 。
跨省直接結(jié)算病種 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的門(mén)診慢特病病種也在逐步增加，目前已包括慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 。這為在開(kāi)封參保但需在省外長(zhǎng)期居住或治療的患者提供了便利。
異地結(jié)算病種對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) | 省內(nèi)異地直接結(jié)算 | 跨省直接結(jié)算 |
|---|---|---|
覆蓋范圍 | 河南省內(nèi)所有開(kāi)通該服務(wù)的地區(qū) | 全國(guó)已開(kāi)通該服務(wù)的省份 |
主要病種 | 腦血管病后遺癥、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化等10種 | 慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 |
結(jié)算便利性 | 極大簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程，減輕墊付壓力 | 解決異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)難題，提升便利性 |
三、 特殊類(lèi)型門(mén)特病及待遇管理
除了常規(guī)的門(mén)診慢性病，開(kāi)封市的門(mén)特病制度還包括了針對(duì)特定治療方式和藥品的保障。
門(mén)診特殊疾病 此類(lèi)病種通常指需要在門(mén)診進(jìn)行但費(fèi)用高昂的特定治療，例如惡性腫瘤的門(mén)診放化療、器官移植后的抗排異治療、血友病用藥、尿毒癥的透析治療、結(jié)核病的規(guī)范治療以及重性精神疾病的治療等 。這些治療的費(fèi)用按住院或特定項(xiàng)目的方式納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
門(mén)診特定藥品 針對(duì)部分惡性腫瘤等病種，參保人員使用的特定藥品（如靶向藥、免疫治療藥）費(fèi)用可納入門(mén)診特定藥品保障范圍 。使用這類(lèi)藥品的費(fèi)用不設(shè)起付線(xiàn)，但有特定的自付比例和報(bào)銷(xiāo)政策，且原則上不與該病種的門(mén)診慢性病待遇同時(shí)享受 。
- 待遇不重復(fù)原則 醫(yī)保政策明確規(guī)定，為保障待遇的公平性，參保人員在同一時(shí)期內(nèi)，對(duì)于同一病種或治療方式，不能重復(fù)享受門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾病和門(mén)診特定藥品等多項(xiàng)待遇 。例如，正在享受惡性腫瘤門(mén)診放化療待遇的患者，通常不能再申請(qǐng)惡性腫瘤相關(guān)的門(mén)診慢性病待遇。
2025年河南開(kāi)封的門(mén)特病保障體系較為完善，涵蓋了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩大群體，病種數(shù)量分別達(dá)到33種和28種以上。體系不僅包括常規(guī)的門(mén)診慢性病，還設(shè)立了門(mén)診特殊疾病和門(mén)診特定藥品等保障項(xiàng)目，并遵循待遇不重復(fù)的原則。通過(guò)實(shí)現(xiàn)腦血管病后遺癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等10種主要門(mén)特病在省內(nèi)和跨省的直接結(jié)算，極大地提升了參?；颊叩木歪t(yī)便利性和醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。
