70%報(bào)銷比例、3種病種可選、10工作日辦結(jié)
2025年青海西寧門診慢特病辦理采用“線上+線下”雙通道模式，參保人需準(zhǔn)備身份證、醫(yī)保憑證、診斷證明及病歷資料，通過審核后可享受年度限額內(nèi)70%報(bào)銷比例，乙類藥品需先自付10%。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
適用人群
- 青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保參保人。
- 確診病種屬于國家及青海省門診慢特病目錄（涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等68種疾?。?/li>
病種分類與限額
病種類型 年度限額（元） 備注 一類（重癥） 100,000 如惡性腫瘤、尿毒癥 二類（中癥） 5,000 如糖尿病、高血壓并發(fā)癥 三類（輕癥） 2,000 如慢性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 注：最多可同時(shí)認(rèn)定3種病種，每增加1種限額提升300元。
二、申請材料清單
基礎(chǔ)材料
- 身份證或社保卡（原件及復(fù)印件）。
- 醫(yī)保電子憑證（通過“青海醫(yī)保APP”或微信小程序申領(lǐng)）。
- 1寸免冠白底照片（電子版及紙質(zhì)版各2張）。
醫(yī)療證明材料
- 診斷證明書：需二級(jí)及以上醫(yī)院出具，明確標(biāo)注“門診慢特病”字樣及ICD-11疾病編碼。
- 病歷資料：包括住院病歷、門診記錄、檢查報(bào)告（如血糖檢測、CT影像等），其中關(guān)鍵檢查需在3個(gè)月內(nèi)完成。
特殊情形材料
- 代辦授權(quán)書（需公證）及代辦人身份證（原件）。
- 異地就醫(yī)備案證明（適用于外地居住參保人）。
三、辦理流程詳解
材料提交
- 線上渠道：登錄“青海省醫(yī)療保障局官網(wǎng)”或“青海醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，上傳材料電子版。
- 線下渠道：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？七f交紙質(zhì)材料。
審核與認(rèn)定
- 醫(yī)保部門在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜病例可延長至20日。
- 審核結(jié)果通過短信通知，同步在“青海醫(yī)保APP”公示。
待遇生效與使用
- 認(rèn)定通過后，次日即可在定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算，直接報(bào)銷70%費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
四、注意事項(xiàng)與常見問題
材料時(shí)效性
診斷證明和檢查報(bào)告需在3個(gè)月內(nèi)開具，超期需重新提交。
復(fù)查要求
糖尿病、高血壓等輕癥每3年復(fù)查1次，惡性腫瘤需每年復(fù)查。
違規(guī)處理
虛構(gòu)病情或篡改材料將取消待遇，并納入醫(yī)保信用黑名單。
青海西寧門診慢特病政策通過簡化流程、提高限額、擴(kuò)大病種，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注復(fù)查提醒，充分利用線上辦理及跨省結(jié)算服務(wù)。對認(rèn)定結(jié)果存疑時(shí)，可向醫(yī)保局申請復(fù)核或通過“12393”醫(yī)保熱線咨詢。
