2025年福建省及莆田市門(mén)診慢特病病種目錄由省級(jí)統(tǒng)一制定，莆田市執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍。 2025年，福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一管理，莆田市作為省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)，其參保人員可享受的門(mén)診慢特病病種遵循全省統(tǒng)一規(guī)定。這些病種旨在減輕患有特定慢性、嚴(yán)重疾病且需長(zhǎng)期門(mén)診治療的參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)政策，已取得《病種目錄》內(nèi)病種資格的患者，可直接繼續(xù)享受相應(yīng)待遇，無(wú)需重復(fù)申請(qǐng) 。莆田市參保人員申請(qǐng)認(rèn)定后，可在具備資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并按規(guī)定報(bào)銷(xiāo) 。目前，福建省已將包括高血壓、糖尿病在內(nèi)的10種常見(jiàn)門(mén)診慢特病納入跨省直接結(jié)算范圍，提升了異地就醫(yī)便利性 。
一、 福建省及莆田市門(mén)診慢特病政策框架
省級(jí)統(tǒng)籌與市級(jí)執(zhí)行 福建省的門(mén)診慢特病管理實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，旨在提升管理的科學(xué)化水平 。莆田市嚴(yán)格執(zhí)行省里的統(tǒng)一政策，確保全市范圍內(nèi)門(mén)診特殊病種的目錄、待遇、審核標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范統(tǒng)一 。這意味著莆田市的參保人享受的病種范圍與全省保持一致。
核心政策目標(biāo) 門(mén)診慢特病政策的核心是為需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的特定慢性病、重大疾病患者提供醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，以減輕其持續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。2025年，福建省將繼續(xù)加強(qiáng)門(mén)診慢特病的服務(wù)管理 。
待遇銜接 對(duì)于已經(jīng)取得福建省基本醫(yī)保門(mén)診慢特病《病種目錄》內(nèi)病種資格的參?；颊?，政策規(guī)定無(wú)需再次申請(qǐng)，可直接繼續(xù)享受該病種的相關(guān)醫(yī)保待遇 。
二、 2025年主要門(mén)診慢特病病種
跨省直接結(jié)算病種（10種） 為方便異地就醫(yī)，國(guó)家已在全國(guó)范圍內(nèi)推廣門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算。截至2024年底，福建省作為就醫(yī)地，已將10種門(mén)診慢特病納入跨省直接結(jié)算服務(wù) 。這10種病種是當(dāng)前政策的重點(diǎn)和明確范圍，包括：
- 高血壓
- 糖尿病
- 惡性腫瘤門(mén)診放化療
- 尿毒癥透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 慢性阻塞性肺疾病
- 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 冠心病
- 病毒性肝炎
- 強(qiáng)直性脊柱炎
地方性補(bǔ)充病種 除了上述10種可跨省結(jié)算的病種外，福建省及莆田市可能根據(jù)本地疾病譜和基金承受能力，在省級(jí)目錄中包含更多病種。例如，有文件提及莆田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保包含“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”、“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”、“慢性阻塞性肺病”等病種 ，這些也已包含在上述10種之內(nèi)。具體的完整病種目錄需以福建省醫(yī)療保障局發(fā)布的官方文件為準(zhǔn)。
病種對(duì)比分析 下表對(duì)比了當(dāng)前可跨省直接結(jié)算的核心病種及其主要特征：
病種
主要治療方式
是否可跨省直接結(jié)算
備注
高血壓
長(zhǎng)期藥物控制
是
常見(jiàn)慢性病，需持續(xù)用藥
糖尿病
長(zhǎng)期藥物或胰島素治療
是
常見(jiàn)慢性病，需持續(xù)用藥
惡性腫瘤門(mén)診放化療
門(mén)診放射治療、化學(xué)治療
是
重大疾病，治療費(fèi)用高
尿毒癥透析
門(mén)診血液透析或腹膜透析
是
終末期腎病，需定期透析
器官移植術(shù)后抗排異治療
門(mén)診服用抗排異藥物
是
重大手術(shù)后，需終身服藥
慢性阻塞性肺疾病
長(zhǎng)期吸入藥物治療
是
呼吸系統(tǒng)慢性病
類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
藥物治療（包括生物制劑）
是
自身免疫性疾病
冠心病
藥物治療、介入術(shù)后隨訪
是
心血管系統(tǒng)疾病
病毒性肝炎
抗病毒藥物治療
是
慢性感染性疾病
強(qiáng)直性脊柱炎
藥物治療（包括生物制劑）
是
自身免疫性疾病，影響脊柱
三、 莆田市門(mén)診慢特病相關(guān)待遇
- 起付線（免賠額） 莆田市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診特殊病種起付線為300元。對(duì)于同時(shí)患有兩種或以上門(mén)診特殊病種的患者，其起付線合并計(jì)算，僅需支付一個(gè)起付線。值得注意的是，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不設(shè)起付線 。
報(bào)銷(xiāo)流程與資格認(rèn)定 莆田市參保人員需要先申請(qǐng)門(mén)診特殊病種的資格認(rèn)定。認(rèn)定通過(guò)后，方可按規(guī)定享受報(bào)銷(xiāo)待遇 。申請(qǐng)途徑包括線上和線下，例如可通過(guò)“福建醫(yī)療保障”微信小程序或閩政通APP進(jìn)行線上申請(qǐng) 。
就醫(yī)與結(jié)算 參保人員在具有資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可直接結(jié)算門(mén)診慢特病費(fèi)用。對(duì)于在省內(nèi)的異地就醫(yī)，報(bào)銷(xiāo)政策也已明確 。隨著政策推進(jìn)，更多病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)為患者提供了便利 。
2025年，福建莆田的門(mén)診慢特病保障體系在省級(jí)統(tǒng)一框架下運(yùn)行，以減輕特定慢性病、重大疾病患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)為核心目標(biāo)。莆田市執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等10種主要病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，極大方便了異地就醫(yī)。參保人員需先完成資格認(rèn)定，后續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種起付線為300元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，多種病種合并計(jì)算時(shí)也僅需一個(gè)起付線，這些政策共同構(gòu)成了較為完善的門(mén)診慢特病醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。
