起付線100元/年，報(bào)銷比例60%；特定病種起付線300元/年，報(bào)銷比例最高80%。
2025年，山東威海居民醫(yī)保針對(duì)特殊病種（門診慢特?。┰O(shè)置了覆蓋廣泛、保障有力的待遇體系，分為普通門診慢特病和特定門診慢特病兩大類，涵蓋66種普通病種和18種特定病種，報(bào)銷待遇根據(jù)繳費(fèi)檔次、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和病種類型有所區(qū)分，并支持線上辦理與跨省直接結(jié)算，切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、特殊病種覆蓋范圍
普通門診慢特病
- 共66種，包括高血壓、糖尿病非胰島素治療、肺結(jié)核等常見慢性病。
- 年度支付限額按繳費(fèi)檔次分為一檔500元、二檔1000元；合并“兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊咦罡呖蛇_(dá)1500元。
特定門診慢特病
- 共18種，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等重大疾病。
- 報(bào)銷比例與住院一致，年度支付限額與住院合并計(jì)算，部分病種實(shí)行定額結(jié)算。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
起付線與報(bào)銷比例
- 普通門診慢特病：起付線100元/年，報(bào)銷比例60%；高血壓、糖尿病非胰島素治療在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消起付線，報(bào)銷比例70%。
- 特定門診慢特病：起付線300元/年，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即三級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)醫(yī)院60%、一級(jí)醫(yī)院80%。
年度支付限額
- 普通門診慢特病按繳費(fèi)檔次設(shè)定，一檔500元、二檔1000元，“兩病”合并最高1500元。
- 特定門診慢特病與住院合并計(jì)算，無單獨(dú)限額，部分病種實(shí)行定額結(jié)算。
大病保險(xiǎn)傾斜
居民醫(yī)保特定門診慢特病費(fèi)用超過年度支付限額后，納入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，最高報(bào)銷比例可達(dá)90%（30萬元以上部分）。
病種類型 | 起付線（元/年） | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
普通門診慢特病 | 100 | 60%（基層“兩病”70%） | 一檔500元、二檔1000元 |
特定門診慢特病 | 300 | 三級(jí)50%、二級(jí)60%、一級(jí)80% | 與住院合并，部分定額結(jié)算 |
三、申辦流程與異地就醫(yī)
資格認(rèn)定
- 線下辦理：參保人攜帶近2年住院病歷、診斷證明等材料，到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦填寫《門診慢特病備案表》，審核通過后發(fā)放《門診慢性病醫(yī)療證》。
- 線上辦理：通過“威海醫(yī)保”小程序提交材料，支持異地長期居住人員線上備案。
異地就醫(yī)
- 自2024年11月起，慢性阻塞性肺疾病、冠心病、病毒性肝炎等10種門診慢特病納入跨省直接結(jié)算范圍，患者在就醫(yī)地二級(jí)以上醫(yī)院可直接報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：異地就醫(yī)起付線按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例降低10%。
四、特殊群體與政策優(yōu)化
中醫(yī)藥服務(wù)支持
- 參保人在中醫(yī)院就診，起付線按低一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（如三級(jí)中醫(yī)院按二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)），報(bào)銷比例提高5%。
- 針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)納入報(bào)銷范圍，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)85%。
政策優(yōu)化與便利
- 大病保險(xiǎn)對(duì)特定門診慢特病費(fèi)用給予高額保障，最高報(bào)銷90%。
- 線上備案、跨省結(jié)算等便民措施持續(xù)優(yōu)化，提升參保人就醫(yī)體驗(yàn)。
2025年山東威海居民醫(yī)保特殊病種待遇體系覆蓋全面、保障有力，通過分級(jí)報(bào)銷、大病補(bǔ)充、線上辦理和異地結(jié)算等舉措，有效減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障可及性和便捷性，為參保群眾提供堅(jiān)實(shí)健康保障。
