83種門診慢特病實(shí)現(xiàn)“零跑腿”直接結(jié)算，年度報(bào)銷限額最高達(dá)18萬元
2025年安徽滁州針對門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算推出系統(tǒng)性改革，通過擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷比例、簡化結(jié)算流程三大核心舉措，實(shí)現(xiàn)患者“少花錢、少跑腿”。政策覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等83種慢性病及特殊疾病，采用“一站式”直接結(jié)算為主、線上補(bǔ)充報(bào)銷為輔的混合模式，年度報(bào)銷封頂線較2024年提升20%，門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著降低。
一、結(jié)算方式與政策亮點(diǎn)
直接結(jié)算全覆蓋
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算：患者在滁州市內(nèi)二級及以上醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅需支付自付金額。
- 異地就醫(yī)直接結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種高發(fā)慢特病納入跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，覆蓋全國5萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無需墊付費(fèi)用。
線上補(bǔ)充報(bào)銷渠道
通過“皖事通”APP或滁州醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)上傳電子病歷、處方、發(fā)票，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，報(bào)銷金額直撥至社保卡關(guān)聯(lián)賬戶。
| 結(jié)算方式對比 | 直接結(jié)算 | 線上報(bào)銷 |
|---|---|---|
| 適用場景 | 本地/異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診 | 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購藥、檢查 |
| 到賬時(shí)效 | 實(shí)時(shí) | 3個(gè)工作日內(nèi) |
| 材料要求 | 無 | 電子病歷+發(fā)票 |
| 年度限額占用 | 是 | 是 |
二、病種范圍與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 國家統(tǒng)一目錄：執(zhí)行全國64種門診慢特病基礎(chǔ)目錄，包括惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等。
- 滁州特色擴(kuò)展：新增19種地方高發(fā)疾病，如重癥肌無力、肺動(dòng)脈高壓，報(bào)銷比例與基礎(chǔ)病種一致。
分層報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：二級醫(yī)院報(bào)銷85%，三級醫(yī)院80%，乙類藥品自付10%后納入計(jì)算。
- 居民醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）報(bào)銷70%，二級醫(yī)院60%，年度封頂線8萬元。
三、配套服務(wù)與注意事項(xiàng)
“雙通道”藥房支持
53家定點(diǎn)藥房提供醫(yī)院同款特藥，憑處方購藥可直接結(jié)算，解決罕見病用藥難題。
智能監(jiān)管與糾錯(cuò)
采用AI票證識別技術(shù)自動(dòng)核驗(yàn)票據(jù)真實(shí)性，重復(fù)報(bào)銷、超范圍用藥系統(tǒng)自動(dòng)攔截。
患者權(quán)益保障
申訴通道：對結(jié)算結(jié)果有異議可通過醫(yī)保局官網(wǎng)或服務(wù)熱線0550-12393申請復(fù)核。
滁州2025年門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算改革以患者需求為導(dǎo)向，通過技術(shù)賦能與政策傾斜雙重發(fā)力，實(shí)現(xiàn)從“治病貴”到“治病惠”的轉(zhuǎn)變。建議參保人優(yōu)先選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，及時(shí)辦理慢特病認(rèn)定手續(xù)，充分釋放政策紅利。對治療周期長、費(fèi)用高的病種，可結(jié)合家庭共濟(jì)賬戶進(jìn)一步降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。
