甘南州2025年門診慢特病政策覆蓋68個病種，包含63個全省統(tǒng)一病種及5個本地增補病種。
2025年1月1日起，甘肅省甘南州執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，涵蓋Ⅰ類（全省統(tǒng)一）和Ⅱ類（本地增補）兩大類疾病，合計68個病種。政策明確參保人員可申報最多兩種病種，享受門診費用報銷，具體病種范圍、報銷比例及待遇標準均有明確規(guī)定。
一、病種分類與覆蓋范圍
1.Ⅰ類病種（全省統(tǒng)一，63個）
包含慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等重大疾病，以及高血壓（高危）、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、類風濕性關節(jié)炎等常見慢性病。
重點病種舉例：
- 惡性腫瘤門診治療：含放化療、靶向治療等費用
- 器官移植抗排異治療：涵蓋心臟、肝臟、腎臟等移植術后用藥
- 慢性腎功能衰竭（透析）：包括血液透析、腹膜透析及相關檢查
2.Ⅱ類病種（甘南州增補，5個）
根據(jù)本地疾病流行特征和醫(yī)療需求，增補高原性心臟病、布魯氏菌病、克山病、大骨節(jié)病、氟骨癥等地方性疾病，強化對地域性疾病的保障。
二、待遇標準與支付規(guī)則
1.報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種支付比例85%，Ⅱ類病種90%（如惡性腫瘤、器官移植等）；統(tǒng)籌基金年度支付限額按病種分級設定，例如惡性腫瘤門診治療限額可達10萬元/年。
- 居民醫(yī)保：Ⅰ類病種支付比例70%，Ⅱ類病種80%；年度限額略低于職工醫(yī)保，如慢性腎功能衰竭（透析）限額約6萬元/年。
2.支付條件與限制
- 起付標準：無起付線，直接按比例報銷。
- 費用范圍：僅限與認定病種直接相關的藥品、檢查和治療項目，如靶向藥物、透析耗材、抗排異藥物等。
- 年度限額：未使用完的限額不可跨年累計，需在當年內用完。
三、認定與就醫(yī)流程
1.資格認定
- 確診機構：需在二級及以上定點醫(yī)院由專科醫(yī)生確診，并提交病歷、檢查報告等材料。
- 復審周期：多數(shù)病種每2年復審一次，器官移植、血友病等長期病種可申請長期有效。
2.就醫(yī)與結算
- 州內就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證在任意定點醫(yī)療機構“一站式”結算，精神類疾病需在?？?/span>醫(yī)院就診。
- 異地就醫(yī)：辦理備案后，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10個病種可跨省直接結算；其他病種需墊付費用后回參保地手工報銷。
四、政策銜接與特殊規(guī)定
1.新舊政策過渡
2024年底前已認定的病種若在Ⅰ/Ⅱ類范圍內，無需重新申請，待遇從2025年1月起按新規(guī)執(zhí)行，復審期限重新計算。
2.病種變更規(guī)則
- 年度內未產(chǎn)生費用：可變更病種類型；
- 已產(chǎn)生費用：僅允許變更為血友病、惡性腫瘤等10種特定病種，其余不可變更。
甘南州2025年門診慢特病政策通過全省統(tǒng)一+地方增補模式，覆蓋68個病種，重點保障重大疾病和地方性疾病，報銷比例最高達90%，顯著減輕患者經(jīng)濟負擔。參保人員需按規(guī)范流程申請認定，并注意年度限額與復審時效，合理規(guī)劃就醫(yī)與費用結算。
