80%；年度限額2500元至7500元不等，非限額類(lèi)5萬(wàn)元以上按住院政策報(bào)銷(xiāo)。
2025年新疆和田地區(qū)職工醫(yī)保門(mén)診慢特病待遇全面覆蓋常見(jiàn)及重大慢性病，報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一為80%，個(gè)人僅需承擔(dān)20%，限額類(lèi)病種年度支付額度從2500元至7500元不等，非限額類(lèi)病種5萬(wàn)元以?xún)?nèi)按85%報(bào)銷(xiāo)，超5萬(wàn)元部分則按住院政策繼續(xù)報(bào)銷(xiāo)，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)，保障職工基本醫(yī)療需求。
一、保障范圍與病種目錄
病種分類(lèi)
- 限額類(lèi)慢特病：包括肺源性心臟病、慢性支氣管炎、高血壓（二級(jí)及以上）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病后遺癥、糖尿病、結(jié)締組織病、癲癇、糖尿病并發(fā)癥、慢性腎炎、腎病綜合癥、精神病、肝硬化、病毒性肝炎、前列腺炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能異常、帕金森氏綜合癥、重癥肌無(wú)力、阿爾茨海默綜合癥、慢性阻塞性肺疾病等。
- 非限額類(lèi)慢特病：涵蓋惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭、慢性活動(dòng)性肝炎干擾素治療、苯丙酮尿癥、器官移植術(shù)后的抗排異治療、血友病等。
目錄管理
病種目錄由自治區(qū)統(tǒng)一制定，和田地區(qū)在目錄內(nèi)自主選擇，動(dòng)態(tài)調(diào)整，不得自行增加目錄外病種，確需增加須報(bào)自治區(qū)評(píng)估論證。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例與起付線
- 限額類(lèi)：在《三個(gè)目錄》范圍內(nèi)，報(bào)銷(xiāo)比例80%，個(gè)人承擔(dān)20%，不設(shè)起付線。
- 非限額類(lèi)：5萬(wàn)元以?xún)?nèi)部分按85%報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)5萬(wàn)元部分按住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。
年度支付限額
限額類(lèi)病種年度支付額度各不相同，如下表所示：
病種名稱(chēng) | 年度限額（元） |
|---|---|
肺源性心臟病 | 3000 |
慢性支氣管炎 | 3000 |
高血壓（二級(jí)及以上） | 4500 |
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 | 6000 |
腦血管病后遺癥 | 4000 |
糖尿病 | 5500 |
結(jié)締組織病 | 4000 |
癲癇 | 4000 |
糖尿病并發(fā)癥 | 3500 |
慢性腎炎 | 4000 |
腎病綜合癥 | 4800 |
精神病 | 3500 |
肝硬化 | 4000 |
病毒性肝炎 | 3500 |
前列腺炎 | 3500 |
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 4000 |
甲狀腺功能異常 | 2500 |
帕金森氏綜合癥 | 5000 |
重癥肌無(wú)力 | 2500 |
阿爾茨海默綜合癥（老年性癡呆） | 7500 |
慢性阻塞性肺疾病 | 3000 |
非限額類(lèi)病種無(wú)年度上限，5萬(wàn)元以上部分繼續(xù)享受住院報(bào)銷(xiāo)政策。
三、申請(qǐng)與就醫(yī)管理
待遇認(rèn)定
- 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家認(rèn)定，需提供門(mén)診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，無(wú)需住院病歷。
- 部分病種試行“免申即享”“即申即享”，簡(jiǎn)化流程。
就醫(yī)購(gòu)藥
- 參保人員可自主選擇具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
- 病情穩(wěn)定、用藥方案明確者可開(kāi)具長(zhǎng)期處方，最長(zhǎng)不超過(guò)12周，支持電子處方流轉(zhuǎn)與處方外配結(jié)算。
費(fèi)用結(jié)算
- 乙類(lèi)藥品及部分診療項(xiàng)目需個(gè)人先行自付5%~15%，剩余部分再按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可納入職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等二次報(bào)銷(xiāo)。
新疆和田地區(qū)2025年職工醫(yī)保門(mén)診慢特病政策以統(tǒng)一目錄、合理報(bào)銷(xiāo)、便捷服務(wù)為核心，科學(xué)設(shè)置病種范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化經(jīng)辦流程，大幅減輕參保職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為長(zhǎng)期慢特病患者提供持續(xù)、高效、可及的醫(yī)療保障。
