90%報銷比例 | 6種病種免申請 | 年度限額12萬元
2025年江蘇宿遷門診特殊病種（門特）患者持醫(yī)保卡或電子憑證，在定點醫(yī)療機構可直接享受待遇，覆蓋從問診到取藥全流程，部分病種實現(xiàn)“零材料備案、無感化結算”。
一、適用病種與覆蓋范圍
直接結算病種
- 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節(jié)炎、惡性腫瘤門診治療 6類患者無需申請，就診時自動納入門特報銷。
- 其他病種：肝硬化、精神類疾病、帕金森病等需提交材料申請。
擴展病種清單
新增 罕見病、慢性腎?。?期以上）、強直性脊柱炎 等12種疾病，總病種數(shù)達38類。
二、門特使用全流程
身份核驗
- 已備案患者：持醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證至定點醫(yī)院，系統(tǒng)自動識別門特身份。
- 新患者：確診后通過“宿遷醫(yī)保”APP上傳 診斷證明、病理報告、檢查單，3個工作日內(nèi)完成審核。
就醫(yī)與結算
- 開藥：單次處方量最長可至12周，基層醫(yī)院配藥報銷比例提高10%。
- 檢查/治療：CT、核磁等大型檢查按門診慢特病標準報銷，PET-CT納入部分病種報銷。
| 項目 | 村衛(wèi)生室/社區(qū)醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 常規(guī)藥品報銷 | 80% | 70% | 60% |
| 檢查費報銷 | 70% | 60% | 50% |
| 年度限額 | 12萬元 |
三、報銷細則與限制
分級診療優(yōu)惠
- 在 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心 就診，報銷比例上浮5%-10%。
- 未經(jīng)轉診至市外三甲醫(yī)院，報銷比例降低15%。
藥品目錄調整
新增 靶向藥、免疫抑制劑 等89種藥品，乙類藥自付比例從20%降至10%。
異地就醫(yī)
辦理跨省備案后，長三角地區(qū)定點醫(yī)院直接結算，報銷比例與宿遷本地一致。
四、材料準備與時效
必需材料
- 通用材料：身份證、醫(yī)?？ā⒔?寸照片。
- 病種證明：二級以上醫(yī)院出具的診斷書、住院病歷、病理報告（惡性腫瘤需提供）。
有效期與復審
高血壓/糖尿病備案長期有效，其他病種每3年復審一次。
門特患者需定期關注“宿遷市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)政策更新，部分藥品需提前申請用藥計劃。年度限額內(nèi)費用可疊加大病保險，實際自付比例可降至10%以下。對費用存在異議時，可通過醫(yī)保經(jīng)辦窗口或12393熱線申訴復核。
