80%、65%、34種、不設(shè)起付線、月定額結(jié)算、責(zé)任醫(yī)師處方、30個(gè)工作日
在2025年河南周口，門診特病（含門診特定藥品和門診重癥慢性病）報(bào)銷政策已全面優(yōu)化，34種重特大疾病和慢性病可享醫(yī)保報(bào)銷，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)80%，居民醫(yī)保為65%，均不設(shè)起付線，實(shí)行按病種月定額結(jié)算，本地和異地均可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或雙通道藥店直接結(jié)算，辦理需提供確診病歷、診斷證明等材料，責(zé)任醫(yī)師開具處方后即可購藥報(bào)銷，異地?zé)o法直接結(jié)算的需自費(fèi)后回參保地報(bào)銷，30個(gè)工作日內(nèi)完成撥付。
一、門診特病病種范圍
門診特定藥品病種 主要用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病，涵蓋國家談判藥品，實(shí)行雙通道管理，具體病種以國家醫(yī)保目錄和周口市醫(yī)保局最新公布為準(zhǔn)。
門診重癥慢性病病種 共34種，包括：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、腎功能不全、高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管后遺癥、帕金森病、癲癇病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、結(jié)核、精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性情感障礙、分裂情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲滯所致精神障礙、抑郁癥、艾滋病機(jī)會性感染、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、克羅恩病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、腎病綜合征、血管性癡呆、慢性心力衰竭、高脂血癥、慢性支氣管炎、自身免疫性肝炎。
二、門診特病報(bào)銷政策
報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均不設(shè)起付線，扣除自費(fèi)項(xiàng)目及乙類費(fèi)用個(gè)人首自付部分后，按比例報(bào)銷，具體如下：
醫(yī)保類型報(bào)銷比例結(jié)算方式備注職工醫(yī)保
80%
按病種月定額
不向下月累計(jì)
居民醫(yī)保
65%
按病種月定額
不向下月累計(jì)
門診特定藥品
同上
同上
需責(zé)任醫(yī)師處方
月定額支付門診特病費(fèi)用實(shí)行按病種月定額結(jié)算，統(tǒng)籌基金月支付定額不向下月累計(jì)，超出部分由個(gè)人自付。
三、門診特病辦理流程
申報(bào)材料 需準(zhǔn)備以下材料：
- 本人確診病例復(fù)印件（加蓋病歷復(fù)印章）或門診病歷。
- 二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的3個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明。
- 周口市醫(yī)療保障門診特定藥品申請表（可定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。
- 其他相關(guān)申報(bào)資料（如身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件等）。
申報(bào)與備案
- 攜帶材料到選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由責(zé)任醫(yī)師填寫并簽署意見。
- 到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科） 辦理申報(bào)備案手續(xù)。
- 門診特定藥品需完成待遇認(rèn)定后方可報(bào)銷。
本地就醫(yī)報(bào)銷流程
- 已完成待遇認(rèn)定的參保人員，可選擇一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。
- 或在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選定一家雙通道定點(diǎn)零售藥店，同時(shí)選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為處方流轉(zhuǎn)。
- 經(jīng)責(zé)任醫(yī)師按取藥周期開具處方后，持醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)藥店購藥報(bào)銷。
異地就醫(yī)報(bào)銷流程
- 已完成待遇認(rèn)定的參保人員，可在就醫(yī)地選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。
- 或在就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)選定一家雙通道定點(diǎn)零售藥店，同時(shí)選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為處方流轉(zhuǎn)。
- 經(jīng)責(zé)任醫(yī)師開具處方后，持醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)藥店購藥報(bào)銷。
- 不支持直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需全額自費(fèi)，持收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、處方底方等材料回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，30個(gè)工作日內(nèi)撥付至個(gè)人銀行賬戶。
報(bào)銷類型結(jié)算方式所需材料時(shí)限本地直接結(jié)算
定點(diǎn)醫(yī)院/藥店
醫(yī)保電子憑證、處方
即時(shí)
異地直接結(jié)算
定點(diǎn)醫(yī)院/藥店
醫(yī)保電子憑證、處方
即時(shí)
異地手工報(bào)銷
參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
票據(jù)、清單、處方、身份證/醫(yī)?？?/p>
30個(gè)工作日
四、注意事項(xiàng)
責(zé)任醫(yī)師制度門診特病購藥需由責(zé)任醫(yī)師按取藥周期開具處方，確保用藥合理。
異地結(jié)算優(yōu)先 參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無法直接結(jié)算時(shí)及時(shí)聯(lián)系周口市醫(yī)療保障服務(wù)熱線（0394-12393）。
政策時(shí)效性2025年新版國家醫(yī)保藥品目錄于1月1日實(shí)施，門診特病范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)以最新政策為準(zhǔn)。
2025年河南周口門診特病報(bào)銷政策已實(shí)現(xiàn)病種全覆蓋、流程簡化、結(jié)算便捷，職工與居民均可享受高比例報(bào)銷，本地與異地就醫(yī)均能直接結(jié)算，極大減輕了特病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性與人性化。
