700元/年（在職職工）、500元/年（退休人員）
2025年湖北省鄂州市門診特殊病種（門特）起付線標準延續(xù)省級統(tǒng)籌框架，在職職工與退休人員分別執(zhí)行差異化起付標準，并依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級動態(tài)調(diào)整。
一、政策背景
2025年湖北省醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策進一步規(guī)范統(tǒng)一，鄂州市作為省級統(tǒng)籌試點城市，嚴格執(zhí)行《湖北省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍及名稱的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕61號）要求，明確門特起付線以年度累計計算為基礎(chǔ)，兼顧不同參保群體就醫(yī)需求。
二、門特起付線核心標準
| 參保類型 | 起付線標準 | 累計計算規(guī)則 | 醫(yī)療機構(gòu)等級差異 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 700元/年 | 按自然年度累計 | 二級及以上醫(yī)院：400元/次 一級及以下醫(yī)院：200元/次 |
| 退休人員 | 500元/年 | 按自然年度累計 | 二級及以上醫(yī)院：300元/次 一級及以下醫(yī)院：100元/次 |
注：
- 1.起付線按年度內(nèi)多次門診就醫(yī)費用累計計算，超出部分納入報銷范圍。
- 2.退休人員起付線為在職職工標準的50%，體現(xiàn)對老年群體的傾斜支持。
三、報銷比例與限額
- 在職職工：二級及以上醫(yī)院50%-60%，基層醫(yī)療機構(gòu)70%-80% 。
- 退休人員：基礎(chǔ)比例較在職職工高5%-10%，基層醫(yī)療機構(gòu)最高達85% 。
- 普通門診統(tǒng)籌：職工醫(yī)保6000元/年，退休人員7000元/年 。
- 門診慢特?。号c住院待遇合并計算，惡性腫瘤等11種病種無單獨限額 。
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四、特殊病種覆蓋范圍
鄂州市2025年門特病種擴展至37類，新增地中海貧血、結(jié)核病等常見病，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大疾病。具體包括：
- 11種高費用病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等，按住院比例報銷 。
- 26種普通慢特病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎等，職工報銷70%，居民報銷60% 。
五、動態(tài)調(diào)整機制
1.起付線年度清零：每年1月1日重新計算累計起付線 。
2.異地就醫(yī)規(guī)則：跨省直接結(jié)算覆蓋5種門特病種，省內(nèi)異地就醫(yī)支付比例與參保地一致 。
鄂州市2025年門特起付線標準在省級統(tǒng)籌框架下實現(xiàn)精細化分層設(shè)計，通過退休人員傾斜、醫(yī)療機構(gòu)等級差異化及病種擴展，有效降低患者門診就醫(yī)經(jīng)濟門檻。建議參保人員通過“鄂州醫(yī)?！惫俜狡脚_或12393熱線實時查詢個人賬戶及政策更新。
