2025年甘肅白銀門診慢特病病種增至68個(gè)，高費(fèi)用病種報(bào)銷比例達(dá)90%
為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，自2025年1月1日起，甘肅省白銀市全面執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，將發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)、病情相對(duì)穩(wěn)定的疾病納入保障范圍，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民參保人員。此次調(diào)整在病種數(shù)量、報(bào)銷比例及管理機(jī)制上均有顯著優(yōu)化。
一、病種范圍與分類
納入保障的門診慢特病分為兩類：
- 1.Ⅰ類（全省統(tǒng)一63個(gè)病種）包含惡性腫瘤門診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭等常見慢性病，以及器官移植抗排異治療、血友病等特殊治療病種（詳見表1）。
- 2.Ⅱ類（白銀市新增5個(gè)病種）結(jié)合本地疾病譜特點(diǎn)，選定女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、骨關(guān)節(jié)炎、心肌病5個(gè)病種。
表1：部分高發(fā)/高費(fèi)用病種示例
| 病種名稱 | 報(bào)銷比例（職工/居民） | 年度最高支付限額 | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 90%/80% | 5萬元 | 長(zhǎng)期 |
| 血友病 | 90%/80% | 10萬元 | 長(zhǎng)期 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 90%/80% | 3萬元 | 長(zhǎng)期 |
| 高血壓（高危） | 85%/70% | 2000元 | 長(zhǎng)期 |
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 85%/70% | 3000元 | 長(zhǎng)期 |
二、支付標(biāo)準(zhǔn)與待遇銜接
- 高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤、血友病等）：職工醫(yī)保報(bào)銷90%，居民醫(yī)保報(bào)銷80%。
- 普通病種：職工醫(yī)保報(bào)銷85%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%。
- 惡性腫瘤：5萬元/年
- 慢性腎功能衰竭：4萬元/年
- 糖尿病伴有并發(fā)癥：3000元/年
1.報(bào)銷比例提升
2.年度支付限額
各病種單獨(dú)設(shè)定限額，例如：
3.多病種疊加規(guī)則
參保人員可同時(shí)申報(bào)兩種病種，年度累計(jì)限額為最高病種限額+500元（如最高限額病種為5萬元，則總限額為5.05萬元）。
三、認(rèn)定與復(fù)審管理
- 長(zhǎng)期有效病種：如糖尿病、高血壓等慢性病無需復(fù)審。
- 定期復(fù)審病種：如再生障礙性貧血（1年）、冠心?。?年），需在截止前3個(gè)月提交材料。
1.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提交病歷、檢查報(bào)告等材料，符合《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（附件2）。
2.復(fù)審期限
四、政策銜接與過渡
1.新舊病種對(duì)應(yīng)
2024年底前已認(rèn)定的病種，若名稱與2025年目錄一致，待遇順延；名稱調(diào)整的需重新認(rèn)定（如原“尿毒癥透析”細(xì)分為“血液透析”和“腹膜透析”）。
2.異地就醫(yī)
支持10種慢特病跨省直接結(jié)算（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等），未直接結(jié)算的可手工報(bào)銷。
2025年政策調(diào)整顯著擴(kuò)大了保障范圍，提高了高費(fèi)用病種報(bào)銷比例，并簡(jiǎn)化了多病種管理流程。參保人員需及時(shí)關(guān)注病種目錄變化，確保持續(xù)享受待遇。
