64個病種納入保障范圍，職工報銷85%、居民70%，高費用病種最高報90%
2025年甘肅張掖參保人員辦理門診特殊病種后，需通過醫(yī)療機構(gòu)認定并提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，審批通過后可在定點機構(gòu)直接結(jié)算，享受年度限額內(nèi)免起付線的比例報銷，具體標準根據(jù)病種類型及參保身份確定。
一、適用范圍與病種認定
適用對象
- 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，覆蓋全市在職、退休職工及農(nóng)村、城鎮(zhèn)居民。
- 病種范圍分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（張掖本地1種），含惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血液透析等高費用疾?。ㄒ姳?）。
表1 門診特殊病種分類及示例
類別 病種數(shù)量 代表疾病 Ⅰ類 63 惡性腫瘤、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 Ⅱ類 1 本地保留病種（以醫(yī)保局公布為準） 申請條件
- 需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診證明，且病歷資料需包含檢驗報告、影像學(xué)證據(jù)等。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)查（如每2年），未按時復(fù)審將暫停待遇。
二、報銷標準與待遇設(shè)定
支付比例
- 普通病種：職工85%、居民70%（政策范圍內(nèi)費用）。
- 高費用病種（如惡性腫瘤、器官移植）：職工90%、居民80%，涵蓋放化療、透析等治療項目。
年度限額
- 單病種：按病種設(shè)定上限（如血友病年度限額5萬元）。
- 多病種：可申報2種病種，限額為最高病種金額+500元定額。
- 跨年度結(jié)算：未使用完的限額不結(jié)轉(zhuǎn)，新年度重新計算。
結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)院或藥店就醫(yī)時，憑醫(yī)保卡實時報銷。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，按張掖本地比例結(jié)算。
三、辦理流程與材料準備
辦理步驟
- 步驟1：攜帶身份證、醫(yī)?？?、病歷資料至指定醫(yī)院（如市人民醫(yī)院）提交申請。
- 步驟2：醫(yī)院初審后上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，經(jīng)辦機構(gòu)5個工作日內(nèi)完成審批。
- 步驟3：審批通過后，次月起享受待遇，有效期至當(dāng)年12月31日。
材料清單
- 必交：診斷證明書、檢查報告單、醫(yī)?？◤?fù)印件。
- 補充：病理報告（如腫瘤）、手術(shù)記錄（如器官移植）等。
四、特殊情形處理
病種變更
- 年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的病種可申請變更，需重新提交材料并審批。
- 10類重癥病種（如血液透析）變更需醫(yī)保局特批。
待遇中斷與恢復(fù)
斷繳醫(yī)保費超3個月者，待遇自動終止；補繳后次月恢復(fù)，不補歷史費用。
甘肅張掖通過統(tǒng)一病種目錄和分級報銷比例，顯著減輕慢性病患者的門診負擔(dān)。參保人員需注意年度限額使用規(guī)則及材料完整性，避免因資料不全延誤審批。建議優(yōu)先選擇本地定點機構(gòu)就醫(yī)以簡化流程，高費用治療項目可結(jié)合大病保險進一步降低自付比例。
