起付線0-300元，報(bào)銷比例60%-90%

2025年海南文昌門診慢特病異地報(bào)銷規(guī)則延續(xù)了海南省統(tǒng)一政策，適用于長(zhǎng)期在外居住、臨時(shí)轉(zhuǎn)診及其他異地就醫(yī)的參保人員，需提前備案即可享受直接結(jié)算服務(wù)，報(bào)銷比例和起付線根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和參保類型有所差異，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”原則，涵蓋10種主要慢特病種，備案渠道多樣便捷，未備案人員報(bào)銷比例將降低20個(gè)百分點(diǎn)。

一、基本規(guī)則

1. 適用人群

   • 跨省異地長(zhǎng)期居住人員：包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保地以外工作、生活的人員。
   • 跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員：因病情需要轉(zhuǎn)診至省外治療、急診搶救或患有惡性腫瘤、器官移植、罕見(jiàn)病及精神類疾病等參保人員。
   • 其他跨省外出就醫(yī)人員：上述兩類以外的其他異地就醫(yī)人員，備案后報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。

2. 備案流程

   • 線上備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、海南醫(yī)保App、海南醫(yī)保小程序等渠道提交備案申請(qǐng)。
   • 線下備案：到文昌市參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
   • 備案后長(zhǎng)期居住人員備案長(zhǎng)期有效，臨時(shí)外出及其他人員備案有效期為1年，有效期內(nèi)可多次就醫(yī)結(jié)算。
   • 出院前可補(bǔ)辦備案，自費(fèi)結(jié)算后3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)辦可回參保地手工報(bào)銷。

3. 報(bào)銷比例與范圍

   • 起付線：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線100元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線300元。
   • 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保報(bào)銷比例一般為70%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例為60%-80%，具體比例因參保類型和醫(yī)院等級(jí)有所不同。
   • 病種范圍：目前可跨省直接結(jié)算的門診慢特病共10種，包括高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

   醫(yī)院等級(jí)	起付線（元）	職工醫(yī)保報(bào)銷比例	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例
   一級(jí)及以下	0	85%-90%	75%-80%
   二級(jí)	100	80%-85%	70%-75%
   三級(jí)	300	70%-80%	60%-70%

4. 結(jié)算方式

   • 執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”原則，即支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定，起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額等按海南文昌參保地政策執(zhí)行。
   • 在開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可直接刷卡結(jié)算，無(wú)需個(gè)人墊付。
   • 未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由個(gè)人先行墊付，再回文昌市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定手工報(bào)銷。

二、注意事項(xiàng)

1. 備案要求

   • 門診慢特病異地就醫(yī)需提前備案，普通門診無(wú)需備案。
   • 備案信息變更或取消可通過(guò)原渠道辦理。

2. 待遇差異

   • 未按規(guī)定備案的其他跨省外出就醫(yī)人員，報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
   • 長(zhǎng)期居住和臨時(shí)外出備案人員，報(bào)銷比例不降低。

3. 費(fèi)用范圍

   • 報(bào)銷范圍限于就醫(yī)地醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。
   • 超出目錄或非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

   病種舉例	是否可跨省直接結(jié)算	報(bào)銷范圍（示例）
   高血壓	是	就醫(yī)地目錄內(nèi)降壓藥、檢查費(fèi)
   糖尿病	是	就醫(yī)地目錄內(nèi)降糖藥、胰島素
   惡性腫瘤門診治療	是	就醫(yī)地目錄內(nèi)化療藥、靶向藥
   器官移植抗排異治療	是	就醫(yī)地目錄內(nèi)抗排異藥物
   慢性阻塞性肺疾病	是	就醫(yī)地目錄內(nèi)吸入制劑、藥物

2025年海南文昌門診慢特病異地報(bào)銷規(guī)則為參保人員提供了更加便捷高效的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，備案渠道多元，待遇標(biāo)準(zhǔn)明確，覆蓋主要慢特病種，切實(shí)減輕了群眾異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的公平性和可及性。