一般按患者實際支付費用的75%比例計算補償，超年度限額醫(yī)保不予報銷
在云南怒江，辦理了門診特殊病種后，患者可按相關政策進行報銷。一般來說，特殊病種門診報銷不設起付線，按患者實際支付費用的75%比例計算補償，若超過年度限額醫(yī)保則不予報銷。不過，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在一個醫(yī)保年度內，特殊病種門診起付線為400元，符合規(guī)定治療范圍的醫(yī)療費用報銷比例與普通住院待遇相同。
一、報銷材料
辦理門診特殊病種報銷需準備以下材料：
| 材料名稱 | 詳情 |
|---|---|
| 《醫(yī)療保險職工醫(yī)療費申報明細表》 | 需填寫并簽章 |
| 醫(yī)療保險門診醫(yī)療費票據及處方 | 報銷必備憑證 |
| 門診病歷本、特殊病門診病歷本及相關記錄復印件 | 記錄病情及治療情況 |
| 特殊材料 | 因急診或醫(yī)保中心批準轉往非定點醫(yī)療機構就醫(yī)人員和異地安置人員報銷需另提供醫(yī)療費明細、處方、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑；還需《特殊規(guī)定病種審批表》復印件。 |
二、報銷流程
- 提出報銷申請：參保人一旦罹患上重疾，第一時間要向社保部門報案，提出大病醫(yī)療報銷申請。住院后，盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險診療手冊等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗，以免影響住院醫(yī)療費用的報銷。
- 申請門診報銷：
- 肝硬化等23種病：參保居民持本人基本醫(yī)療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關表格進行初審；定點醫(yī)院將初審合格參保居民信息報各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經辦機構審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經辦機構組織發(fā)放《昭通市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。
- 白血病等7種病：參保居民持本人基本醫(yī)療保險診療手冊，攜帶申請病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫(yī)院醫(yī)保科進行初審，初審合格后填寫相關表格。對符合規(guī)定的門診慢性病患者發(fā)放《怒江州基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》，并按照相應的時間享受相關待遇。
- 審核并支付：相關部門對提交的材料進行審核，審核通過后給出理賠方案，并支付大病保險金額。
三、報銷范圍
門診特殊病種種類較多，常見的有浸潤性肺結核、風濕性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗墸⒕穹至寻Y、哮喘、慢性活動性肝炎、類風濕性關節(jié)炎（活動期）、肺心病（出現右心衰竭者）、冠心病（心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛）等三十種。
四、不能報銷的情況
- 未經批準在非定點醫(yī)院就診的（緊急搶救除外）。
- 患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的。
- 因交通事故造成傷害的。
- 因本人違法造成傷害的。
- 因責任事故造成食物中毒的。
- 因自殺導致治療的。
- 因醫(yī)療事故造成傷害的。
- 按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應當自理的。
云南怒江辦理門診特殊病種報銷有明確的材料要求、流程、范圍以及不能報銷的情況。參保人需按規(guī)定準備材料、申請報銷，以順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。
