70%
2025年山西晉城特殊門診待遇統(tǒng)一覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保，參保人員通過(guò)“醫(yī)院鑒定+社保審批”流程認(rèn)定后，可享受指定病種門診費(fèi)用70%報(bào)銷（乙類項(xiàng)目先行自付），年度限額根據(jù)病種類型動(dòng)態(tài)調(diào)整。
一、辦理流程與使用范圍
- 1.認(rèn)定流程初審申報(bào)：攜帶社?？ā⒉v資料、1寸照片到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)（異地安置人員由單位代辦）。醫(yī)院鑒定：二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院組織專家審核材料并初步鑒定。專家評(píng)審：市醫(yī)保局每季度末組織專家委員會(huì)集中評(píng)審，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》。
- 2.使用范圍定點(diǎn)就醫(yī)：選定一家定點(diǎn)醫(yī)院和一家特門藥店就醫(yī)購(gòu)藥，異地安置人員需提前備案。病種覆蓋：包括惡性腫瘤、尿毒癥、高血壓并發(fā)癥等46種慢特?。ň唧w以晉城醫(yī)保目錄為準(zhǔn)）。
二、報(bào)銷規(guī)則與待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 類別 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度限額 | 特殊規(guī)定 |
|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 70% | 無(wú) | 按病種動(dòng)態(tài)調(diào)整 | 乙類項(xiàng)目先行自付 |
| 職工醫(yī)保 | 同步政策 | 同上 | 同上 | 公務(wù)員自付比例降低50% |
| 異地就醫(yī) | 降低 | 同上 | 同上 | 需提前備案，比例低于本地 |
三、續(xù)辦與注意事項(xiàng)
- A/B類病種：有效期2年（如惡性腫瘤放化療）。
- C類病種：有效期1年（如糖尿病并發(fā)癥）。
- 續(xù)辦：到期前需重新提交病歷資料至初審醫(yī)院審核。
- 超出診療計(jì)劃用藥費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)。
- 跨期未續(xù)辦者自動(dòng)終止待遇。
1.有效期管理
2.違規(guī)處理
3. 異地備案、費(fèi)用查詢可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“晉城醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)辦理。線上服務(wù)
四、特殊情形處理
- 異地安置：由單位醫(yī)保專干代辦認(rèn)定，備案后異地就醫(yī)比例降低。
- 中醫(yī)適宜技術(shù)：門診治療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍（晉城特色政策）。
參保人需定期關(guān)注晉城醫(yī)保局發(fā)布的病種目錄調(diào)整通知，優(yōu)先選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)以確保待遇正常結(jié)算。待遇生效后，系統(tǒng)自動(dòng)控制月度限額，超限部分需自費(fèi)。
