68種
2025年四川遂寧門診慢特病病種范圍依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局目錄及四川省級(jí)規(guī)范執(zhí)行，共涵蓋68種疾病，分為慢性病種、重癥病種和罕見病種三大類，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等需長(zhǎng)期門診治療的疾病，參保人可按規(guī)定申請(qǐng)待遇并享受費(fèi)用報(bào)銷。
一、病種范圍與分類
1. 慢性病種（52種）
定義：需長(zhǎng)期藥物治療或門診監(jiān)測(cè)，病情穩(wěn)定的慢性疾病。
典型病種：
- 高血壓（Ⅲ期及并發(fā)癥）
- 糖尿?。ò樾?、腎、眼等并發(fā)癥）
- 冠心?。ê募」Ｋ馈⑿慕g痛）
- 腦血管疾?。X梗死、腦出血后遺癥）
- 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）
2. 重癥病種（12種）
定義：治療費(fèi)用高、需持續(xù)醫(yī)療干預(yù)的嚴(yán)重疾病。
典型病種：
- 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）
- 慢性腎功能衰竭（需透析或腎移植）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙等）
- 血友病
3. 罕見病種（4種）
定義：發(fā)病率低、治療難度大的特殊疾病。
典型病種：
- 肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）
- 脊髓性肌萎縮癥（SMA）
- 肺動(dòng)脈高壓
- 罕見病中的風(fēng)濕免疫性疾病
二、病種管理核心要素對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 慢性病種 | 重癥病種 | 罕見病種 |
|---|---|---|---|
| 診斷依據(jù) | 門診病歷+檢查報(bào)告 | 病理報(bào)告/基因檢測(cè)/透析記錄 | 基因診斷+多學(xué)科會(huì)診 |
| 治療方式 | 藥物治療+定期復(fù)查 | 手術(shù)/化療/透析/靶向治療 | 特效藥物+長(zhǎng)期康復(fù) |
| 年度限額 | 職工1800元/居民1000元 | 與住院合并計(jì)算（職工25萬(wàn)/居民15萬(wàn)） | 納入重癥病種限額管理 |
| 復(fù)審周期 | 1年 | 6個(gè)月-1年 | 1年 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷70%-90%（三級(jí)醫(yī)院85%、二級(jí)醫(yī)院90%）。
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)一報(bào)銷60%-80%，低于職工醫(yī)保但高于普通門診。
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：直接結(jié)算，自動(dòng)扣除報(bào)銷部分。
- 定點(diǎn)藥店：購(gòu)藥報(bào)銷70%，需憑特病處方。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，報(bào)銷比例降低10%-20%。
3. 待遇生效與管理
- 生效時(shí)間：審批通過(guò)后次月起享受待遇。
- 資格延續(xù)：需按復(fù)審周期提交復(fù)查報(bào)告，逾期自動(dòng)暫停。
- 病種疊加：最多申請(qǐng)3種，每增加1種年度限額提高200元。
四、申請(qǐng)與認(rèn)定要點(diǎn)
1. 申請(qǐng)條件
- 參保狀態(tài)：遂寧市基本醫(yī)保參保，狀態(tài)正常且無(wú)欠費(fèi)。
- 材料要求：身份證、醫(yī)?？?、二級(jí)甲等以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告。
2. 辦理流程
- 提交申請(qǐng)：至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蛲ㄟ^(guò)“四川醫(yī)保APP”線上提交材料。
- 審核認(rèn)定：醫(yī)院初審（5個(gè)工作日）→醫(yī)保局復(fù)審（10-15個(gè)工作日）。
- 待遇激活：憑《門特資格認(rèn)定表》在定點(diǎn)醫(yī)院登記，即可享受報(bào)銷。
2025年遂寧市門診慢特病政策通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化報(bào)銷比例和簡(jiǎn)化流程，為慢性病、重癥及罕見病患者提供了持續(xù)保障。參保人可通過(guò)官方渠道查詢?cè)敿?xì)病種名單，按要求準(zhǔn)備材料并及時(shí)申請(qǐng)，以減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策執(zhí)行中需注意復(fù)審時(shí)間和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇，確保待遇穩(wěn)定享受。
