83種
2025年安徽合肥特殊病種（門診慢特?。﹫?bào)銷需先通過線上或線下渠道完成病種認(rèn)定，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的門診費(fèi)用，按職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對應(yīng)比例報(bào)銷，起付線按年度就診最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，年度支付限額按病種設(shè)定，多病種可疊加限額。
一、特殊病種報(bào)銷基礎(chǔ)條件
1. 參保類型與病種范圍
- 參保要求：合肥市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員。
- 病種范圍：執(zhí)行安徽省統(tǒng)一的83種門診慢特病病種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎移植抗排異治療等，具體可通過“合肥醫(yī)?！蔽⑿殴娞柌樵儭?/li>
2. 待遇享受前提
需完成病種認(rèn)定：經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審核通過，獲得特殊病種門診待遇資格，自認(rèn)定次日起享受報(bào)銷待遇。
二、特殊病種認(rèn)定流程
1. 申請渠道與材料
| 對比項(xiàng) | 線上辦理（推薦） | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 渠道 | “合肥醫(yī)?！蔽⑿殴娞?、“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信小程序 | 合肥市醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)窗口 |
| 材料提交 | 電子版（病歷、檢查報(bào)告、診斷證明掃描件） | 紙質(zhì)材料（原件及復(fù)印件） |
| 辦理時(shí)效 | 3-5個(gè)工作日 | 15-20個(gè)工作日（含專家鑒定） |
| 適用人群 | 所有參保人員（需實(shí)名認(rèn)證） | 老年人或操作困難者 |
2. 線上申請操作步驟（以“合肥醫(yī)保”公眾號為例）
- 關(guān)注“合肥醫(yī)?！惫娞?，進(jìn)入“服務(wù)大廳”；
- 選擇“門診慢特病病種申請”，填寫個(gè)人信息并上傳材料（近1年內(nèi)三級醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告等）；
- 提交后等待審核，結(jié)果通過短信或平臺通知，審核通過可下載電子就診卡。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 起付線與報(bào)銷比例
- 起付線：一個(gè)自然年度內(nèi)計(jì)算一次，比照就診最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線（如三級醫(yī)院職工醫(yī)保起付線800元）。
- 報(bào)銷比例：
| 參保類型 | 三級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 一級醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保（在職） | 90% | 92% | 94% |
| 職工醫(yī)保（退休） | 95% | 96% | 97% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 75% | 80% | 90% |
2. 年度支付限額與多病種疊加
- 單病種限額（示例）：
- 惡性腫瘤門診治療：職工48000元/年，居民40000元/年；
- 高血壓：職工3600元/年，居民3000元/年。
- 多病種疊加：以最高限額病種為基數(shù)，每增加1個(gè)病種疊加60%限額，關(guān)聯(lián)病種疊加30%。
3. 報(bào)銷范圍
僅限與認(rèn)定病種直接相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查、治療及醫(yī)用材料費(fèi)用，超出目錄或非治療性項(xiàng)目不予報(bào)銷。
四、報(bào)銷結(jié)算方式
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
在合肥市特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑社?？?/strong>或電子就診卡直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：已辦理異地長期居住備案的參保人員，在備案地開通慢特病直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按合肥本地政策報(bào)銷。
- 手工報(bào)銷：未備案或臨時(shí)外出就醫(yī)，需個(gè)人墊付費(fèi)用后，攜帶票據(jù)、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷，報(bào)銷比例降低10%-20%。
五、注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
- 首次認(rèn)定時(shí)需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院，每年可變更1次，需在當(dāng)前周期結(jié)束前30天通過線上渠道操作。
- 可通過“合肥醫(yī)保”公眾號查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
2. 材料與時(shí)效要求
- 申請材料：診斷證明需加蓋醫(yī)院公章，檢查報(bào)告為近12個(gè)月內(nèi)有效。
- 待遇有效期：部分病種需定期復(fù)核，有效期2-12個(gè)月（如急性并發(fā)癥2個(gè)月，腎透析12個(gè)月），到期前需重新申請。
3. “兩病”患者保障
未達(dá)到慢特病標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，可享受“兩病”門診用藥保障：起付線0元，報(bào)銷比例70%，年度限額高血壓360元、糖尿病480元。
參保人員需通過規(guī)范流程完成特殊病種認(rèn)定，并在就醫(yī)時(shí)嚴(yán)格遵守定點(diǎn)管理和材料要求，以確保門診費(fèi)用按政策報(bào)銷。多病種患者可通過疊加限額提高保障水平，異地就醫(yī)前建議提前辦理備案手續(xù)。
