60%-85%的報(bào)銷比例，通過選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并直接結(jié)算。
2025年在廣東汕尾成功辦理了門診慢特病（即門診特定病種）認(rèn)定后，參保人可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。其核心在于將特定慢性病、重大疾病的門診治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕患者長期的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。使用過程主要涉及選點(diǎn)、就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)等環(huán)節(jié)，需遵循汕尾市醫(yī)療保障局的相關(guān)規(guī)定。
一、 門診慢特病認(rèn)定與選點(diǎn)
成功辦理門診慢特病的前提是完成規(guī)范的待遇認(rèn)定。參保人需憑接診醫(yī)生根據(jù)病情填寫的《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》，并經(jīng)符合資質(zhì)的醫(yī)師復(fù)核后，提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門進(jìn)行審核 。認(rèn)定通過后，方可享受相應(yīng)待遇。
選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 參保人需從汕尾市公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1至若干家作為本人享受門診特定病種待遇的定點(diǎn)。這是實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的關(guān)鍵步驟 。選點(diǎn)可通過線上或線下渠道辦理。
線上辦理渠道 推薦使用“粵醫(yī)保”微信小程序進(jìn)行便捷操作。用戶需先關(guān)注“汕尾市醫(yī)療保障局”微信公眾號，點(diǎn)擊進(jìn)入“粵醫(yī)?！毙〕绦?，完成實(shí)名認(rèn)證和醫(yī)保電子憑證激活后，即可在線辦理門診特定病種的選點(diǎn)業(yè)務(wù) 。也可通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)進(jìn)行辦理 。
線下辦理渠道 參保人可攜帶本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證、身份證等有效證件，前往汕尾市任一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或已開通權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室，現(xiàn)場辦理選點(diǎn)手續(xù)。
二、 就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算
完成選點(diǎn)后，參保人即可在選定的機(jī)構(gòu)享受門診慢特病待遇，報(bào)銷流程已實(shí)現(xiàn)高度便利化。
直接刷卡（碼）結(jié)算 在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，參保人只需出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。系統(tǒng)將自動(dòng)識別其門診特定病種資格，對于符合規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金將按規(guī)定的比例直接報(bào)銷，個(gè)人僅需支付自付部分 。此過程無需參保人先行墊付全部費(fèi)用再回醫(yī)保部門報(bào)銷。
報(bào)銷比例與待遇 汕尾市將高血壓、糖尿病等共53種疾病列為門診特定病種 。具體的報(bào)銷比例因參保類型（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級而異。例如，職工醫(yī)保參保人在三級醫(yī)院的普通門診慢性病報(bào)銷比例通常在60%-70%之間，退休人員比例可能更高，可達(dá)85% 。總體而言，門診特定病種的報(bào)銷比例達(dá)到60% 。下表對比了不同情況下的待遇差異：
參保類型
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級
門診慢特病報(bào)銷比例
備注
職工醫(yī)保
三級醫(yī)院
60%-70%
退休人員比例可能更高
職工醫(yī)保
二級及以下醫(yī)院
預(yù)計(jì)高于三級醫(yī)院
具體比例需參照最新政策
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
三級醫(yī)院
低于職工醫(yī)保
具體比例需參照最新政策
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
二級及以下醫(yī)院
預(yù)計(jì)高于三級醫(yī)院
具體比例需參照最新政策
藥品與項(xiàng)目范圍 報(bào)銷范圍嚴(yán)格限定在醫(yī)保規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付范圍內(nèi) 。使用目錄外的項(xiàng)目需完全自費(fèi)。
三、 異地就醫(yī)
為方便參保人，汕尾市已大力推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
省內(nèi)及跨省直接結(jié)算 汕尾市已實(shí)現(xiàn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的省內(nèi)異地直接結(jié)算，并正推動(dòng)跨省直接結(jié)算，特別是針對高血壓、糖尿病等主要慢病 。參保人進(jìn)行異地就醫(yī)前，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
異地選點(diǎn)規(guī)定 辦理了異地安置或長期異地居住的參保人，可在備案地選定多家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診特定病種的治療機(jī)構(gòu) 。選點(diǎn)成功后，在這些機(jī)構(gòu)的合規(guī)門診費(fèi)用可直接刷卡結(jié)算。
支持病種范圍 目前支持跨省直接結(jié)算的門診慢特病種已達(dá)到10種，具體病種目錄可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢 。
2025年在汕尾享受門診慢特病待遇，關(guān)鍵在于完成認(rèn)定、正確選點(diǎn)，并在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保電子憑證或社?？▽?shí)現(xiàn)直接結(jié)算。參保人應(yīng)了解自身的報(bào)銷比例和藥品目錄范圍，并善用線上辦理渠道。對于需要在外地就醫(yī)的情況，提前辦理備案和選點(diǎn)，即可享受便捷的異地直接結(jié)算服務(wù)，極大地提升了醫(yī)療保障的可及性和便利性。
