2025年福建莆田可辦理門特病病種共34種，職工醫(yī)保起付線600元，封頂線最高14萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線300元，基層無起付線。
2025年福建莆田地區(qū)，參保人員如患有門診特殊病種目錄內的疾病，可按規(guī)定申請辦理門特病資格，享受更高比例的醫(yī)保報銷和支付限額。申請需由二級及以上醫(yī)院主治及以上醫(yī)師填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，醫(yī)院審核蓋章后，提交相關病歷資料至醫(yī)保經辦機構備案。認定后，在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)可按規(guī)定報銷，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在起付線、封頂線及報銷比例上有所差異。
一、門特病辦理條件與適用人群
申請對象 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，凡患有門診特殊病種目錄內疾病，均可申請辦理門特病資格。參保人需在莆田市定點醫(yī)療機構就診，由具備資質的醫(yī)師出具診斷意見并填寫申請表。
疾病范圍 莆田市執(zhí)行福建省統(tǒng)一的門特病目錄，職工醫(yī)保覆蓋29種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在此基礎上增加5種，共34種。主要病種包括惡性腫瘤化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、結核病規(guī)范治療、器官移植抗排斥反應治療、精神分裂癥治療、高血壓病、糖尿病、慢性心功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、重癥肌無力、肝硬化失代償期、白內障門診手術治療、支氣管哮喘、癲癇病、腦卒中及后遺癥、類風濕關節(jié)炎、慢性病毒性肝炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保額外增加兒童先天性心臟病、學生意外傷害、兒童康復治療、地中海貧血、塵肺病。
申請材料與流程 申請人需提供《門診慢特病病種待遇認定申請表》（二級及以上醫(yī)院主治及以上醫(yī)師填寫、醫(yī)院蓋章）、醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>或有效身份證件、近三個月病歷資料（含檢查檢驗報告、出院小結等）?？赏ㄟ^閩政通APP或福建醫(yī)療保障微信小程序線上申請，也可到醫(yī)保服務站或醫(yī)保經辦機構線下辦理。認定后長期有效，無需每年重復申請。
二、門特病待遇標準
起付線與封頂線 職工醫(yī)保門特病起付線為600元（與普通門診合并累計），高血壓和糖尿病封頂線各6000元，其它病種封頂線14萬元（與住院費用合并計算）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病起付線為300元，兩種以上病種合并一個起付線，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生所等基層醫(yī)療機構不設起付線。
報銷比例 職工醫(yī)保門特病報銷比例因醫(yī)療機構級別不同而異，在職人員在三級醫(yī)療機構報銷78%，二級醫(yī)療機構83%，一級及以下88%；退休人員相應提高5個百分點。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例統(tǒng)一按莆田市政策執(zhí)行，基層醫(yī)療機構報銷比例更高。
醫(yī)保類型起付線（元）封頂線（元）報銷比例（在職/退休）職工醫(yī)保
600
高血壓/糖尿病6000，其它14萬
三級78%/83%，二級83%/88%，一級及以下88%/93%
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
300（基層無）
按病種設定，與住院合并
基層高，級別越低比例越高
異地就醫(yī)與結算 參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，可在異地定點醫(yī)療機構直接結算門特病費用。未直接結算的，可持相關材料在2年內回參保地手工報銷?？缡‘惖鼐歪t(yī)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則。
三、門特病管理與注意事項
多病種管理 參保人員認定多個門特病種的，就醫(yī)時需對不同病種分開結算，避免影響待遇享受。應主動告知醫(yī)生已認定的門特病種，確保用藥和診療符合醫(yī)保規(guī)定。
待遇長期有效 門特病資格認定后長期有效，無需每年重新申請。但如政策調整或病種診療規(guī)范變化，需按最新規(guī)定執(zhí)行。
咨詢與監(jiān)督 參保人員可通過莆田市醫(yī)療保障局官網、閩政通APP、福建醫(yī)療保障微信小程序查詢政策及辦理進度。如有疑問，可撥打莆田市醫(yī)保咨詢熱線0594—12345轉2。
2025年福建莆田門特病政策全面覆蓋慢性病、重大疾病及特殊治療需求，通過規(guī)范申請流程、優(yōu)化報銷待遇、簡化異地結算，切實減輕參?；颊呓洕摀?，提升醫(yī)療保障水平。
