一類病種報(bào)銷比例70%，二類病種報(bào)銷比例90%，年度最高支付限額15萬元，起付線按年度累計(jì)計(jì)算。
2025年，達(dá)州市對(duì)門診特殊病種醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)性調(diào)整，通過統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化分類管理，構(gòu)建了更精準(zhǔn)的保障體系。該政策覆蓋33種診斷明確、需長(zhǎng)期門診治療的疾病，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療成本分為兩類，并配套差異化的起付線、報(bào)銷比例及封頂線，旨在減輕參保人員特別是重特大疾病患者的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、病種分類與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 病種范圍界定：2025年，達(dá)州市將診斷明確且主要依賴藥物在門診長(zhǎng)期治療的33種疾病納入門診特殊病種保障范圍 。這些病種通常為慢性、復(fù)雜性疾病，如惡性腫瘤（放化療）、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等，確?；颊吣艹掷m(xù)獲得必要的門診治療支持。
- 待遇等級(jí)劃分：依據(jù)疾病性質(zhì)、治療方式及費(fèi)用水平，將33種門診特殊病種劃分為一類和二類兩個(gè)等級(jí)，實(shí)行差異化保障 。
- 一類門診特殊疾病：主要包括部分慢性病及需要長(zhǎng)期藥物維持的疾病，其門診藥品費(fèi)用符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付70% 。
- 二類門診特殊疾病：主要包括病情更重、治療更復(fù)雜、費(fèi)用更高的疾病，如惡性腫瘤（放化療）、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等，其門診醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%。
二、費(fèi)用結(jié)算與支付限額
- 起付線：參保人員在一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，其門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)按年度累計(jì)計(jì)算，不區(qū)分單次或多次就醫(yī)。具體起付金額依據(jù)上一年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一定比例確定，對(duì)于符合條件的困難群體，起付標(biāo)準(zhǔn)可再降低50% 。
- 報(bào)銷比例：如上所述，報(bào)銷比例嚴(yán)格遵循類別劃分，一類病種為70%，二類病種為90% 。
- 年度封頂線：為有效控制基金風(fēng)險(xiǎn)并保障大額支出，設(shè)定了年度最高支付限額。經(jīng)核實(shí)，2025年達(dá)州市門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的年度最高支付限額為15萬元。此限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，共用一個(gè)年度救助限額，以實(shí)現(xiàn)對(duì)重特大疾病患者的整體性保障 。
對(duì)比項(xiàng) | 一類門診特殊疾病 | 二類門診特殊疾病 |
|---|---|---|
涵蓋病種示例 | 高血壓、糖尿病、冠心病等需長(zhǎng)期服藥的慢性病 | 惡性腫瘤（放化療）、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等 |
統(tǒng)籌基金支付比例 | 70% | 90% |
年度最高支付限額 | 納入15萬元/年總限額內(nèi) | 納入15萬元/年總限額內(nèi) |
起付線計(jì)算方式 | 年度累計(jì)計(jì)算 | 年度累計(jì)計(jì)算 |
醫(yī)療救助關(guān)聯(lián) | 與住院費(fèi)用合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)和年度限額 | 與住院費(fèi)用合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)和年度限額 |
三、特殊人群與政策銜接
- 困難群體傾斜：針對(duì)低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口等困難群眾，其門診特殊疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)在普通參保人員基礎(chǔ)上再降低50%，顯著降低其就醫(yī)門檻 。
- 制度協(xié)同：門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“雙聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，即兩者合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，共享同一個(gè)年度最高支付限額（15萬元）。這種整合避免了因病種劃分導(dǎo)致的保障碎片化，提升了整體保障效能，使重病患者在門診和住院之間轉(zhuǎn)診時(shí)能獲得更連續(xù)、更高水平的經(jīng)濟(jì)支持。
