68個(gè)病種納入保障范圍，涵蓋罕見(jiàn)病及慢性病
2025年廣東珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種（簡(jiǎn)稱“門(mén)特”）目錄擴(kuò)增至68個(gè)，新增13個(gè)病種，涵蓋肺動(dòng)脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見(jiàn)病及慢性病，進(jìn)一步減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、病種目錄范圍
1. 全省統(tǒng)一目錄
廣東省統(tǒng)一納入52種門(mén)診特定病種，珠海市在此基礎(chǔ)上保留原有10種地方病種，并新增13個(gè)病種，總數(shù)達(dá)68個(gè)。具體包括：
- 省統(tǒng)一目錄（52種）：包含惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能不全（血透/腹透）、高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病及重大疾病。
- 珠海自選病種（10種）：如兒童孤獨(dú)癥、肝移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后等。
- 2021年新增13種：
序號(hào) 新增病種 1 支氣管哮喘 2 銀屑病 3 耐多藥肺結(jié)核 4 丙型肝炎（HCV RNA陽(yáng)性） 5 肺動(dòng)脈高壓 6 骨髓增生異常綜合征 7 C型尼曼匹克病 8 肢端肥大癥 9 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 10 糖尿病黃斑水腫 11 脈絡(luò)膜新生血管 12 視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫 13 新冠肺炎出院患者門(mén)診康復(fù)治療
2. 病種分類
- 中額費(fèi)用門(mén)診病種（25種）：如結(jié)核病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓（合并靶器官損害）等，支付限額5500元/年。
- 高額費(fèi)用門(mén)診病種（11種）：如惡性腫瘤（含惡性血液?。?、血友病、重型β-地中海貧血等，支付限額1.5萬(wàn)-7萬(wàn)元/年。
- 門(mén)診專項(xiàng)（16種）：7個(gè)精神類疾病和9個(gè)門(mén)診專項(xiàng)（如血友病門(mén)診專項(xiàng)），按住院支付比例報(bào)銷(xiāo)。
二、待遇保障機(jī)制
1. 支付標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：門(mén)特不設(shè)起付線。
- 支付比例：
- 職工醫(yī)保：在職職工80%，退休人員85%；簽約家庭醫(yī)生最高達(dá)90%。
- 居民醫(yī)保：80%，簽約家庭醫(yī)生85%。
- 精神類疾病、門(mén)診專項(xiàng)等16種病種按住院支付比例報(bào)銷(xiāo)。
- 支付限額：
- 中額費(fèi)用門(mén)特：5500元/年（兩種以上合并支付限額7000元）。
- 高額費(fèi)用門(mén)特：1.5萬(wàn)-7萬(wàn)元/年（根據(jù)病種不同）。
2. 多層次保障
- 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：年度門(mén)特個(gè)人自付部分與住院自付合并計(jì)算，超過(guò)1萬(wàn)元部分由補(bǔ)充醫(yī)保支付80%。
- “大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目：門(mén)特費(fèi)用納入附加補(bǔ)充醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)補(bǔ)償范圍。
三、管理服務(wù)優(yōu)化
1. 備案管理
參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師確認(rèn)并上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案后即可享受待遇，無(wú)需多次審核。
2. 處方服務(wù)
- 云醫(yī)保處方平臺(tái)：支持在定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算配藥。
- 長(zhǎng)處方政策：?jiǎn)未翁幏结t(yī)保用藥量可延長(zhǎng)至12周，減少就診次數(shù)。
3. 退出機(jī)制
新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高血壓、糖尿病、精神類疾病等病種的認(rèn)定及退出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，部分病種設(shè)3年退出時(shí)限，防止醫(yī)保資源浪費(fèi)。
珠海市通過(guò)擴(kuò)大門(mén)特病種目錄、提高報(bào)銷(xiāo)比例、完善多層次保障機(jī)制及優(yōu)化服務(wù)流程，有效減輕了參保人尤其是罕見(jiàn)病、慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對(duì)重點(diǎn)人群的精準(zhǔn)保障。