26種
2025年青海海西州門診特殊病種目錄共包含26種疾病，分為一類病種（4種）和二類病種（22種），覆蓋重大疾病、慢性病及部分罕見病，參保人員可憑二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明申請(qǐng)待遇，享受專項(xiàng)報(bào)銷政策。
一、病種分類及具體范圍
1. 一類病種（4種）
定義：需長(zhǎng)期治療、費(fèi)用高昂的重大疾病，不設(shè)起付線，按住院報(bào)銷政策執(zhí)行。
| 病種名稱 | 年度報(bào)銷限額（元） | 待遇特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?/td> | 100,000 | 含放化療、靶向治療等費(fèi)用 |
| 慢性腎功能衰竭 | 100,000 | 涵蓋透析治療及相關(guān)檢查 |
| 組織器官移植術(shù)后抗排異治療 | 100,000 | 包括術(shù)后用藥及排斥反應(yīng)處理 |
| 血友病 | 100,000 | 含凝血因子替代治療 |
2. 二類病種（22種）
定義：需長(zhǎng)期用藥或康復(fù)的慢性病，設(shè)起付線和分級(jí)報(bào)銷比例，具體如下：
| 疾病類別 | 包含病種 | 城鄉(xiāng)居民報(bào)銷限額（元） | 職工報(bào)銷限額（元） |
|---|---|---|---|
| 代謝性疾病 | 糖尿?。êl(fā)癥）、高血壓（三期）、痛風(fēng) | 3,000 | 5,000 |
| 心血管疾病 | 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病 | 3,000 | 5,000 |
| 傳染病與免疫病 | 慢性乙型肝炎、丙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 5,000（丙肝）/3,000（其他） | 20,000（丙肝）/5,000（其他） |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 腦血管疾病后遺癥、帕金森病、癲癇、阿爾茨海默病、腦性癱瘓 | 3,000 | 5,000 |
| 其他慢性病 | 慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、再生障礙性貧血、精神與行為障礙、結(jié)核病等 | 3,000-5,000 | 5,000 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 起付線與報(bào)銷比例
- 一類病種：無起付線，職工與居民報(bào)銷比例一致（職工90%-93%，居民80%）。
- 二類病種：
- 城鄉(xiāng)居民：年度起付線200元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，二級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷70%；
- 職工：先用個(gè)人賬戶支付，不足1000元時(shí)統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%。
2. 多病種疊加政策
同時(shí)患兩種及以上二類病種的參保人員，可在最高限額病種基礎(chǔ)上增加1000元（居民）或2000元（職工）報(bào)銷額度。
三、適用人群與申請(qǐng)要求
1. 適用人群
- 職工醫(yī)保：在職或退休參保人員，需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保年度內(nèi)正常繳費(fèi)的居民，含困難群體（報(bào)銷比例提高5%）。
2. 申請(qǐng)材料
- 身份證/社?？◤?fù)印件；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（含疾病編碼）、近6個(gè)月檢查報(bào)告（如病理活檢、腎功能指標(biāo)等）；
- 《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》（需醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章）。
四、注意事項(xiàng)
- 待遇時(shí)效：審核通過后次月生效，有效期2年，期滿需重新提交復(fù)審材料；
- 異地就醫(yī)：支持跨省直接結(jié)算，需提前辦理異地就醫(yī)備案；
- 費(fèi)用范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查及治療項(xiàng)目，超出部分按普通門診政策結(jié)算。
2025年青海海西州門診特殊病種政策通過分類保障和差異化報(bào)銷，切實(shí)減輕了重大疾病及慢性病患者的門診負(fù)擔(dān)。參保人員可通過線上（青海醫(yī)保APP）或線下（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）渠道申請(qǐng)，確保及時(shí)享受合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷。建議定期關(guān)注病種目錄更新，避免因材料不全影響待遇申請(qǐng)。
