68種門診慢特病覆蓋城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保，高血壓/糖尿病等6類疾病報(bào)銷比例達(dá)90%
2025年內(nèi)蒙古鄂爾多斯市門診慢特病政策實(shí)現(xiàn)全面升級，參保人員可通過備案直接享受門診用藥、檢查及治療報(bào)銷。政策覆蓋病種擴(kuò)展至68種，包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見慢性病，部分病種實(shí)現(xiàn)“免申請”報(bào)銷，結(jié)算流程進(jìn)一步簡化。
一、備案與資格認(rèn)定
備案范圍
鄂爾多斯市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，確診門診慢特病后需在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成備案。普通門診慢性病備案一次長期有效，特殊病種每3年重新備案。申請材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)保卡（或電子憑證）、1寸免冠照片
- 醫(yī)療證明：如高血壓需提供三次診室血壓記錄，糖尿病需靜脈血糖報(bào)告，惡性腫瘤需病理報(bào)告等
- 診斷證明：由二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)生開具
二、報(bào)銷規(guī)則與比例
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
病種類型 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度限額（元） 高血壓/糖尿病 無 90% 5000 惡性腫瘤門診治療 無 80%-95% 按實(shí)際治療費(fèi)用 其他慢性病 200-500 65%-85% 3000-8000 注：職工醫(yī)保在三級醫(yī)院報(bào)銷比例較居民醫(yī)保高5%-10%，退休人員額外提升5%。
結(jié)算方式
- 本地結(jié)算：持醫(yī)保卡在C級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接刷卡報(bào)銷
- 跨省結(jié)算：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案后，可在全國開通服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
三、使用范圍與限制
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級管理
- C級機(jī)構(gòu)：開通門診慢特病、特殊用藥等全面結(jié)算服務(wù)
- 藥品目錄：新增154種特殊用藥，涵蓋銀屑病、肺動(dòng)脈高壓等罕見病
用藥與檢查限制
- 僅限與備案病種相關(guān)的藥品、檢查及治療項(xiàng)目
- 乙類藥品需先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷
鄂爾多斯市2025年門診慢特病政策通過病種擴(kuò)容、報(bào)銷提標(biāo)和結(jié)算優(yōu)化，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員需注意及時(shí)備案、選擇合規(guī)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并關(guān)注年度報(bào)銷限額與藥品目錄調(diào)整。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)超90%的慢性病患者年度自付費(fèi)用降低30%以上。
