門特病辦理后，可在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，報銷比例65%-80%。
2025年山西大同門特病（門診特殊疾病和門診慢性?。┱哌M一步規(guī)范，執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種病種范圍和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可直接結(jié)算，報銷比例根據(jù)醫(yī)院等級從65%到80%不等，門診特殊疾病無年度限額，門診慢性病按病種設(shè)季度支付限額，多病種可疊加享受待遇（互斥病種除外）。省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，極大方便了參保群眾。
一、門特病辦理流程
申請條件
參加大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的人員，患有46種門特病范圍內(nèi)疾病，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，均可申請。門特病分為門診特殊疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等）和門診慢性病（如糖尿病、高血壓等），具體病種以醫(yī)保局公布為準(zhǔn)。所需材料
申請人需攜帶有效身份證件（身份證、社保卡或醫(yī)保電子憑證）、住院病案復(fù)印件或門診病歷原件、相關(guān)輔助檢查報告（如化驗單、影像學(xué)資料等），部分病種需?？漆t(yī)生出具的診斷證明。辦理地點
申請人可前往大同市范圍內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理部門提交申請，具體醫(yī)院包括大同市第五人民醫(yī)院、大同市第三人民醫(yī)院、大同市第二人民醫(yī)院等主要公立醫(yī)院。辦理時限
門特病申請從受理到辦結(jié)不超過20個工作日，惡性腫瘤、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的病種可隨時受理、即時辦結(jié)。
二、門特病使用方法
定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
門特病就醫(yī)須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上為二級及以上醫(yī)院。參保人員可根據(jù)病情和居住地選擇定點醫(yī)院，省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，直接結(jié)算。就醫(yī)結(jié)算流程
參保人持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)掛號、就診、繳費，符合門特病范圍的費用由醫(yī)院直接與醫(yī)保結(jié)算，個人只需支付自付部分。部分“雙通道”藥品可在定點藥店直接結(jié)算。報銷比例與范圍
門特病報銷范圍包括與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、檢驗、治療及醫(yī)用耗材等，且需符合基本醫(yī)?！叭齻€目錄”。乙類項目按住院政策先行自付。報銷比例如下表：
醫(yī)院等級 | 報銷比例（2025年4月起） | 報銷比例（2027年起） |
|---|---|---|
三級甲等 | 65% | 70% |
三級乙等/二級甲等 | 70% | 70% |
二級乙等及以下 | 80% | 70% |
門診特殊疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥透析等）無年度支付限額，按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)季度支付限額，常見病種參考限額如下（具體以大同市醫(yī)保局公布為準(zhǔn)）：
病種 | 季度支付限額（元） |
|---|---|
糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥） | 900 |
腎病綜合征（原發(fā)性） | 1125 |
高血壓3級（極高危） | 600 |
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 | 750 |
腦血管病后遺癥 | 900 |
三、使用注意事項
有效期管理
門特病待遇資格長期有效，但部分病種需定期復(fù)查或復(fù)核。參保人員應(yīng)按醫(yī)囑規(guī)范治療，保留病歷、處方、購藥記錄等資料，以備醫(yī)保部門核查。變更與續(xù)辦
如需變更定點醫(yī)院，可向原醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請。門特病資格一般無需續(xù)辦，但若病情變化或政策調(diào)整，需按新標(biāo)準(zhǔn)重新申請?；コ獠》N不可同時享受待遇（如尿毒癥透析與腎移植抗排異治療）。常見問題
- 能否同時享受多個門特病待遇？ 除互斥病種外，多病種可疊加，門診特殊疾病累計按年度最高限額執(zhí)行，門診慢性病在最高限額病種基礎(chǔ)上，其他病種按50%限額執(zhí)行。
- 異地就醫(yī)如何結(jié)算？ 2025年1月1日起，省內(nèi)異地?zé)o需備案，門特病費用可直接結(jié)算；省外就醫(yī)需按異地就醫(yī)政策辦理備案。
- 費用超標(biāo)怎么辦？ 門特病報銷后，個人自付合規(guī)費用可納入大病保險和醫(yī)療救助范圍，進一步減輕負(fù)擔(dān)。
2025年山西大同門特病政策更加便民高效，通過統(tǒng)一病種、優(yōu)化流程、提高報銷比例、擴大直接結(jié)算范圍，切實減輕了參保群眾的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，讓慢性病和特殊疾病患者在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)。
