2025年起，福州市門(mén)特病患者需在定點(diǎn)醫(yī)院就診方可享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
根據(jù)福州市醫(yī)療保障局最新政策，門(mén)診特殊病種（門(mén)特?。?strong>的認(rèn)定、治療及報(bào)銷(xiāo)均需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。此舉旨在規(guī)范診療行為、優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯?，同時(shí)保障患者獲得標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)。以下從政策背景、實(shí)施要點(diǎn)及注意事項(xiàng)展開(kāi)說(shuō)明：
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
福州市依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于門(mén)診慢特病管理指導(dǎo)意見(jiàn)（2023年發(fā)布），結(jié)合本地實(shí)際，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等52種疾病納入門(mén)特病范圍，并要求自2025年1月1日起實(shí)行定點(diǎn)管理。適用人群
- 已通過(guò)門(mén)特病資格認(rèn)定的福州市醫(yī)保參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 新申請(qǐng)患者需提交病歷資料至定點(diǎn)醫(yī)院初審，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。
二、定點(diǎn)醫(yī)院管理要求
機(jī)構(gòu)名單與選擇規(guī)則
- 福州市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院、部分二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心納入定點(diǎn)范圍（見(jiàn)表1）。
- 患者每年可變更1次定點(diǎn)醫(yī)院，需提前30日申請(qǐng)。
表1：福州市門(mén)特病定點(diǎn)醫(yī)院類(lèi)型對(duì)比
醫(yī)院類(lèi)型 覆蓋病種數(shù)量 報(bào)銷(xiāo)比例 服務(wù)特點(diǎn) 三級(jí)綜合醫(yī)院 全部52種 75%-85% 多學(xué)科協(xié)作，疑難病例處理 二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院 特定病種（如腫瘤） 80%-90% 專(zhuān)病專(zhuān)治，流程優(yōu)化 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心 基礎(chǔ)慢性病 90% 就近取藥，長(zhǎng)期隨訪管理 診療與報(bào)銷(xiāo)流程
- 首次就診：持社?？啊堕T(mén)特病待遇認(rèn)定表》至定點(diǎn)醫(yī)院建檔。
- 復(fù)診購(gòu)藥：需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具處方，零售藥店購(gòu)藥不納入報(bào)銷(xiāo)（特殊情形除外）。
三、患者注意事項(xiàng)
違規(guī)處理
- 未在定點(diǎn)醫(yī)院就診產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)?；?strong>不予支付。
- 偽造病歷等騙取待遇者，將暫停資格并追回基金。
異地就醫(yī)
長(zhǎng)期異地居住患者可申請(qǐng)異地就醫(yī)備案，在備案地定點(diǎn)醫(yī)院享受待遇。
福州市門(mén)特病定點(diǎn)醫(yī)院政策的實(shí)施，標(biāo)志著醫(yī)保精細(xì)化管理的進(jìn)一步深化?；颊咝桕P(guān)注資格認(rèn)定、機(jī)構(gòu)選擇及報(bào)銷(xiāo)規(guī)則的變化，合理利用醫(yī)療資源，確保自身權(quán)益。醫(yī)保部門(mén)也將通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單、優(yōu)化服務(wù)流程，提升慢性病、重癥患者的醫(yī)療保障水平。
