連云港市職工醫(yī)保覆蓋25種門診特病，居民醫(yī)保覆蓋28種，2025年政策持續(xù)優(yōu)化。
連云港市基本醫(yī)療保險門診特殊?。ㄒ韵潞喎Q“門診特病”）制度旨在減輕重特大疾病患者的醫(yī)療費用負擔。截至2025年，職工醫(yī)保包含25種門診特病，居民醫(yī)保擴展至28種，涵蓋惡性腫瘤治療、器官移植抗排異、嚴重精神障礙等高發(fā)且經(jīng)濟負擔重的疾病類別。
一、門診特病病種范圍
1. 職工醫(yī)保覆蓋病種
| 類別 | 具體病種 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 化療、放療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療 |
| 慢性腎功能不全透析 | 血液透析、腹膜透析、非透析治療 |
| 嚴重精神障礙 | 精神分裂癥、雙相情感障礙、腦器質性疾病所致精神障礙等 |
| 其他 | 血友病、器官移植術后抗排斥治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 |
2. 居民醫(yī)保額外增加病種
在職工醫(yī)保25種基礎上，居民醫(yī)保新增3類病種，包括：H型高血壓（特定藥物全額報銷）、兒童免疫缺陷病、進行性肌營養(yǎng)不良等。
二、申報與就醫(yī)流程
1. 申報條件與材料
- 適用對象：正常參保且確診為特病的患者。
- 所需材料：病歷原件及復印件、《連云港市基本醫(yī)療保險門診特殊病待遇申報表》、兩寸照片。
- 審核流程：由副主任以上?？漆t(yī)師確診后，提交至定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦備案。
2. 定點醫(yī)療機構選擇
- 可申請醫(yī)院：連云港市第一人民醫(yī)院、連云港市第四人民醫(yī)院等8家三級醫(yī)院及部分?？漆t(yī)院（如連云港海州安靜醫(yī)院負責精神類疾?。?。
- 就醫(yī)規(guī)則：患者需選定1家具備資質的定點醫(yī)院作為全年特病治療機構，年度內(nèi)不可隨意變更。
三、待遇標準與報銷比例
1. 報銷比例分檔
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 90% | 75% | 與住院統(tǒng)籌基金合并計算 |
| 慢性腎功能不全透析 | 85% | 70% | 無單獨封頂線 |
| 嚴重精神障礙 | 70% | 60% | 年度最高3萬元 |
2. 特殊政策
- H型高血壓患者：使用指定藥物可享100%報銷。
- 多病種疊加：每增加1種病種，封頂線額外增加500元，最多疊加1000元。
四、注意事項
- 急診例外：突發(fā)急癥可在非定點醫(yī)院就醫(yī)，但需在3個工作日內(nèi)報備。
- 藥品管理：單次處方量不超過30天用量，禁止超量開藥或隨意換藥。
連云港市醫(yī)保局持續(xù)簡化流程，鼓勵通過“健康連云港服務號”在線預約掛號及查詢進度?；颊邞M早完成特病備案，確保治療費用合規(guī)報銷，減輕經(jīng)濟壓力。
